Кистозная неоплазия поджелудочной железы лечение
По данным крупных исследований, общее число случаев кистозных опухолей поджелудочной железы (КОПЖ) неопределенного генеза составляет от 2,6% до 15% от общей численности населения и увеличивается с возрастом до 37% у пациентов > 80 лет.
Ввиду широкого применения в клинической практике метода компьютерной томографии с получением высококачественных изображений поперечного слоя, КОПЖ также часто выявляют у пациентов, не обнаруживающих симптомов заболевания.
В руководстве приведем анализ авторов по вопросам диагностики и хирургического лечения кистозных опухолей поджелудочной железы.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Ввиду широкого применения в клинической практике метода компьютерной томографии с получением высококачественных изображений поперечного слоя, КОПЖ также часто выявляют у пациентов, не обнаруживающих симптомов заболевания.
Соответственно, центры хирургии поджелудочной железы с высоким объемом выполняемых операций отмечают ежегодное увеличение числа пациентов с диагнозом КОПЖ.
При этом медиана размера основной кистозной опухоли на момент постановки диагноза продолжает снижаться (средний диаметр кисты при постановке диагноза составляет около 20 мм).
КОПЖ отличаются разными биологическими характеристиками, как это отражено в классификации ВОЗ от 2010 года и обобщенно представлено в таблице «Кистозные опухоли поджелудочной железы (классификация ВОЗ от 2010 года)».
Применение такой классификации для дифференцирования случаев, определенно требующих оперативного вмешательства, кажется простой задачей.
Главным вопросом, вызывающим разногласия в отношении лечения КОПЖ, является невозможность постановки точного патогистологического диагноза без хирургической резекции.
К счастью, подавляющему большинству пациентов, которых направляют к хирургу по поводу кисты поджелудочной железы, никогда не потребуется точный патогистологический диагноз.
Многие виды КОПЖ, являясь предзлокачественными изменениями, имеют потенциал к трансформации в злокачественные образования.
Было показано, что этот потенциал очень вариативный («Типичные эпидемиологические признаки и степень злокачественности кистозных образований поджелудочной железы»).
Он может быть высоким (риск трансформации в инвазивный рак в сочетании с внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухолью (ВПМО) с поражением главного панкреатического протока, составляет приблизительно 44% в серии операций), а в некоторых случаях, крайне низким (как при небольших , медленно растущих ВПМО с поражением боковых ветвей ГПП) или даже почти отсутствовать (как при серозной цистаденоме).
Из-за такой неоднородности клиницистам в практике бывает сложно найти баланс между двумя крайностями: не допустить назначения излишнего хирургического лечения и не совершить трагическую ошибку, сохранив злокачественную опухоль под наблюдением (рисунок).
Рисунок «Хороший, плохой и ужасный».
- a — Хороший: бессимптомное течение крупной серозной цистаденомы хвоста поджелудочной железы (микро-макрокистозный тип, с типичным большим центральным рубцом и кальцификациями), случайно обнаруженная у женщины средних лет.
Случайно установленный диагноз из-за присутствия кальцификации, выявленной по результатам рентгенографии органов брюшной полости (зеленая стрелка)
- b — Плохой: кистозная опухоль головки поджелудочной железы размером 4 см с солидным компонентом, накапливающим контраст, и начальными признаками ретроградной дилатации холедоха и ГПП (красная стрелка).
По данным патологического исследования была выявлена инвазивная протоковая аденокарцинома, ассоциированная с ВПМО с поражением боковых ветвей ГПП (гастроинтестинальный фенотип ВПМО с тяжелой дисплазией с инвазивным компонентом).
- c — Ужасный: наличие кистозной опухоли в хвосте поджелудочной железы размером 2,5 см (желтая стрелка) с множественными мелкими перегородками, накапливающими контраст, ассоциированной с накапливающим контраст солидным компонентом, по данным эндоскопической ультрасонографии («эндоскопический признак высокого риска»11).
По данным патологического исследования после операции был выявлен «злокачественный» характер серозной микрокистозной цистаденомы.
При всей ограниченности данных по этой конкретной теме, на сегодня точность методов визуализации поперечного слоя при КОПЖ составляет от 47 до 78%.
Как поликлинике организовать раннее выявление онкологии по новым требованиям. Образцы локальных документов и памятки для медработников в журнале «Заместитель главного врача».
Хотя в настоящее время отсутствует «идеальный метод» дооперационного определения истинной природы кисты, улучшения, произошедшие в диагностике благодаря разработке современных эндоскопических методов, большее понимание биологии различных патогистологических образований по данным наблюдательных исследований, и введение нескольких руководств, направленных на выделение групп риска, — все вместе сделали подход к данному вопросу более избирательным, позволяющим снизить к минимуму возможность клинически значимых ошибок при диагностике.
Целью настоящей статьи является критический обзор с позиций хирурга основных признаков КОПЖ в том виде, как они представлены в практике амбулаторного лечения и которыми руководствуются в процессе принятия клинических решений и лечения.
В обсуждении также рассматриваются разногласия, представленные в литературе последних лет.
Эпидемиология КОПЖ
В эпоху применения компьютерной томографии и эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) не следует недооценивать некоторые важные эпидемиологические аспекты КОПЖ при постановке предполагаемого диагноза.
О них следует всегда помнить при первичном обследовании пациента на наличие КОПЖ. Как правило, частота развития ВПМО повышается с возрастом.
Некоторые формы ВПМО более характерны для женщин или мужчин, появляются в конкретном возрасте и имеют определенную локализацию.
Основные эпидемиологические признаки КОПЖ перечислены в таблице «Типичные эпидемиологические признаки и степень злокачественности кистозных образований поджелудочной железы» вместе с вероятностью их прогрессирования в злокачественные новообразования.
Диагностические средства выявления КОПЖ
МРТ / магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ), которая дифференцирует приблизительно 40-95% случаев КОПЖ (по сравнению с 40-81% при КТ), является золотым стандартом диагностики при подозрении на КОПЖ, поскольку он более чувствителен, чем КТ, в распознавании связи с протоковой системой поджелудочной железы, и информативен для идентификации солидного компонента, внутристеночного узла (ВУ) и многоочаговых КОПЖ.
Однако точность лучевой диагностики для идентификации конкретного типа КОПЖ с использованием одного метода визуализации остается относительно низкой, и часто требуется комбинированный подход.
Эндоскопия
В настоящее время ЭУС является важным диагностическим инструментом исследования КОПЖ. ЭУС рекомендуется в качестве метода диагностики второй линии в дополнение к КТ / МРТ во всех случаях, когда рентгенодиагностика злокачественности не является убедительной и / или когда КОПЖ имеет клинические или рентгенологические признаки, вызывающие озабоченность.
В частности, ЭУС с контрастированием (CE-EUS) всегда следует использовать, когда присутствуют внутристеночные узлы (ВУ) или солидные компоненты, для оценки на наличие васкуляризации.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Цитология и биомаркеры
При подозрении на злокачественную трансформацию следует назначать тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию под контролем ЭУС, особенно когда результаты рентгенодиагностики неоднозначны.
Цитологическое исследование высоко специфично (83-100%), хотя имеет относительно низкую чувствительность (27-48%), что приводит в итоге к низкой диагностической точности исследования (8-59%).
Поэтому, его всегда необходимо сочетать с морфологическим исследованием с помощью ЭУС.
✔ Новые правила по УЗИ, клиническим исследованиям. Что изменится для медорганизаций, узнайте в журнале «Заместитель главного врача»
Химический анализ содержания РЭА в кистозной жидкости и уровня амилазы может быть полезным, но он не различает муцинозные кистозные опухоли (МКО) и ВПМО.
Повышенный уровень содержания РЭА является маркером, который позволяет различать муцинозные и немуцинозные кисты, но он не информативен для дифференцирования доброкачественных и злокачественных кист.
Предельная концентрация РЭА ≥192–200 нг/мл дает приблизительно 80% точности для диагностирования муцинозной кисты (при высокой специфичности, но низкой чувствительности метода).
Молекулярный анализ кистозной жидкости как метод диагностики все еще развивается. Анализ мутаций гена KRAS более точно диагностирует муцинозные кисты, но не обязательно злокачественные кисты.
Анализ мутаций гена GNAS может быть полезным для дифференциации значительных муцинозных кист и медленно растущих кист, которые поддаются консервативному лечению.
Раковый антиген СА 19-9 в сыворотке крови является независимым прогностическим фактором злокачественности ВПМО, и если его уровень превышает 37 ед/л, то это связывают с повышенным риском развития инвазивной карциномы.
В литературе отмечают низкую специфичность ракового антигена CA 19-9, и это, вероятно, также связано с тем, что, к сожалению, большинство исследований включало тяжелую дисплазию и инвазивный рак в одну категорию «злокачественности».
Смотреть список литературы
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
СТРОЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Поджелудочная железа представляет собой паренхиматозный орган длиной 15–16 см, расположенный ниже желудка, спереди от позвоночного столба и брюшного отдела аорты. В железе выделяют три отдела: головку, расположенную справа от средней линии и вплотную прилежащую к двенадцатиперстной кишке; хвост, находящийся слева и направляющийся к селезенке, и тело – часть железы между хвостом и головкой.
В поджелудочной железе выделяют две функциональные части: экзокринную и эндокринную. Наибольший объем занимает экзокринная часть, образованная клетками, продуцирующими панкреатический сок, содержащий пищеварительные ферменты. Сок выделяется в боковые протоки, открывающиеся в главный панкреатический проток, который, в свою очередь, открывается в просвет двенадцатиперстной кишки в области Фатерова сосочка, предварительно приняв в себя общий желчный проток.
К эндокринной части поджелудочной железы относятся небольшие скопления клеток, расположенные преимущественно в ее головке, т. н. островки Лангерганса. Эндокринные клетки поджелудочной железы продуцируют инсулин, глюкагон и соматостатин, попадающие в кровь и регулирующие обмен глюкозы и других сахаров.
ЧТО ТАКОЕ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ?
Кисты, представляющие собой отграниченные скопления жидкости, могут формироваться в любом отделе железы. Истинные кисты не обусловлены воспалительным процессом и имеют выстилку, состоящую из клеток, продуцирующих жидкость. Часть этих кист имеет опухолевую природу, поэтому их обнаружение требует самого внимательного отношения со стороны хирургов и диагностов! Псевдокисты имеют воспалительную природу и не содержат специальной клеточной выстилки. В большинстве случаев их содержимым является панкреатический сок, т. к. кисты сообщаются с панкреатическими протоками. В некоторых случаях псевдокисты могут достигать нескольких сантиметров в размерах.
Как выглядят кисты поджелудочной железы? На компьютерных томограммах (КТ) у молодой женщины, злоупотребляющей алкоголем, с множественными эпизодами острого панкреатита в анамнезе, видны две большие псевдокисты (синие стрелки) головки, тела и хвоста поджелудочной железы, сдавливающие на окружающие ткани. Желчный пузырь (зеленая стрелка) увеличен из-за сдавления пузырного протока псевдокистой. Обратите также внимание на признаки алкогольного гепатита: увеличение печени и неравномерное накопление ею контраста, жидкость вблизи ее края.
Жидкостное содержимое кист может иметь различный характер. Так, псевдокисты содержат жидкость, богатую пищеварительными ферментами, например, амилазой. Муцинозные кисты содержат вязкую жидкость, содержащую большое количество белка, продуцируемую внутренней выстилкой кисты. Серозные кисты содержат менее вязкую жидкость и обычно не являются злокачественными.
Классификация кист поджелудочной железы:
Простая панкреатическая киста
Псевдокиста
Серозная цистаденома
Муцинозная цистаденома
Муцинозная цистаденома и цистаденокарцинома
Внутрипротоковая (интрадуктальная) папиллярная муцинозная опухоль (IPMN)
Эхинококк
Рак поджелудочной железы с кистозным компонентом
Кисты как проявления других заболевания: болезнь Гиппеля-Линдау, туберозный склероз, муковисцидоз
СИМПТОМЫ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Клинические проявления кисты зависят от ее размера и расположения. Образования размером меньше двух сантиметров чаще всего протекают бессимптомно, в то время как кисты большего размера оказывают объемное воздействие на ближайшие структуры и приводят к появлению боли в животе и спине. В результате обструкции общего желчного протока кистой головки поджелудочной железы может возникнуть желтуха. При инфицировании кисты возникает лихорадка, озноб, признаки сепсиса. Редко кисты могут достигать огромных размеров, сдавливая двенадцатиперстную кишку или желудок, и приводя к возникновению непроходимости, проявляющейся болью в животе, рвотой. Кистозный рак может приводить к появлению боли вверху живота с иррадиацией в спину.
ВАРИАНТЫ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Серозная цистаденома: чаще всего является доброкачественной, возникает преимущественно у женщин среднего возраста, локализуется в теле или хвосте поджелудочной железы. Обычно имеет малые размеры и не приводит к появлению какой-либо симптоматики.
На МРТ (Т2 ВИ, аксиальная и корональная томограммы) определяется многокамерное объемное образование с множественными перегородками и содержимым с гиперинтенсивным сигналом. Это патоморфологически подтвержденная серозная цистаденома поджелудочной железы. Источник: https://www.radiographia.ru/node/5568
Муцинозная цистаденома: в 30% содержит рак, в остальных случаях рассматривается как предзлокачественное состояние. Так же, как и серозная цистаденома, чаще обнаруживается у женщин среднего возраста, имеет схожую локализацию.
Пример, когда «киста» поджелудочной железы представляет собой на самом деле опухоль — муцинозную. цистаденому. На КТ (слева) видно крупное кистозное образование в хвосте и теле поджелудочной железы с перегородками и простым жидкостным содержимым. На МРТ у этого же пациента определяется сигнал высокой интенсивности в кисте, видны также множественные перегородки с низкой интенсивностью сигнала. Источник: https://radiopaedia.org/articles/mucinous-cystadenoma-of-the-pancreas-1
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО): кистозное образование, в котором часто обнаруживается рак, с высокой вероятностью озлокачествления. На момент установления диагноза в 45–65% случаев в ВПМО обнаруживается рак. Чаще всего ВПМО обнаруживаются у мужчин. Опухоль располагается в головке поджелудочной железы, вследствие чего чаще приводит к возникновению симптоматики, обусловленной обструкцией панкреатического и желчного протоков.
На КТ (слева) в области головки поджелудочной железы визуализируется кистозное образование, обуславливающее расширение панкреатического протока. На аксиальной МРТ (справа) в образовании определяется гиперинтенсивный сигнал. При патоморфологическом исследовании подтвердилась внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (IPMN). Источник: https://radiopaedia.org/cases/intraductal-papillary-mucinous-neoplasm-large-2
Солидная псевдопапиллярная опухоль: редкое новообразование поджелудочной железы, состоящее как из кистозного, так и солидного компонента, распространенное преимущественно среди молодых женщин с темной кожей, а также женщин азиатского происхождения. Может достигать больших размеров и озлокачествляться.
На КТ (слева) визуализируется большая опухоль смешанной (кистозно-солидной структуры) с преобладанием мягкотканного компонента. На МРТ (Т2 ВИ) слева определяется гипоинтенсивный сигнал в большей части образования. Патоморфологически подтвердилась солидная псевдопапиллярная опухоль. Источник: https://radiopaedia.org/cases/solid-pseudopapillary-tumour-of-the-pancreas-3
ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ПСЕВДОКИСТА
Псевдокисты являются следствием алкогольного, желчекаменного, травматического или постоперационного панкреатита. Содержимое псевдокисты представляет собой омертвевшую ткань железы, подвергшуюся разжижению, воспалительные клетки, а также пищеварительные ферменты в большом количестве, поскольку подавляющее число псевдокист сообщаются с панкреатическими протоками.
ДИАГНОСТИКА КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Основные методы диагностики кистозных образований — это УЗИ, КТ и МРТ. Поскольку большинство кист не приводит к появлению симптоматики, они часто являются случайной находкой при исследованиях, выполняемых по другому поводу.
КТ и МРТ брюшной полости позволяют наиболее точно обнаружить кистозное образование поджелудочной железы, а также охарактеризовать его структуру, обнаружив признаки, свидетельствующие об опухолевой природе и потенциальной злокачественности процесса. С помощью КТ и МРТ точно видны размеры образования, его границы и распространенность, вовлеченность сосудов, лимфатических узлов и окружающих органов.
Все большее распространение в дифференциальной диагностике вероятно доброкачественных, предраковых или злокачественных кист получает эндоскопическая ультрасонография. Во время процедуры гибкий эндоскоп с небольшим УЗ-датчиком проводится через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстнцю кишку, располагаясь в непосредственной близости к поджелудочной железе, печени и желчному пузырю. Под контролем эндоскопической ультрасонографии появляется возможность выполнить биопсию содержимого кисты с целью ее дальнейшего анализа на опухолевые клетки, амилазу, онкомаркеры. Высокий уровень ракового эмбрионального антигена и наличие клеток опухоли указывает на злокачественный характер кисты.
ИСТИННАЯ КИСТА ИЛИ ОПУХОЛЬ?
Помните, что понятие «киста» применительно к поджелудочной железе может относиться и к опухолям, в том числе, злокачественным! Хотя в большинстве случаев окончательное решение вопроса о доброкачественности или злокачественности кисты возможно только после биопсии, результаты КТ и МРТ зачастую требуют пересмотра опытными диагностами с целью более точной их оценки. Перепроверка результатов исследований врачами экспертного уровня нередко помогает исключить или подтвердить рак уже на начальном этапе диагностики. Заказать такую проверку можно в Национальной телерадиологической сети – службе удаленных врачебных консультаций по сложным и спорным случаям.
ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В большинстве случаев небольшие кисты не требуют никакого лечения, особенно если отсутствуют КТ- или МРТ-признаки их злокачественности. Подозрительные кисты подвергаются динамическому наблюдению с использованием УЗИ, КТ или МРТ; при увеличении размеров кисты и (или) изменении ее структуры выполняется аспирационная биопсия (под контролем ультрасонографии), а затем оперативное вмешательство. В настоящее время только операция позволяет добиться полного излечения. Оперативное лечение показано не только при злокачественных опухолях, но и в случае доброкачественных кист, обуславливающих выраженную симптоматику. Варианты оперативных вмешательств: резекция кисты, панкреатэктомия, панкреатодуоденэктомия (операция Уиппла), возможно, в сочетании с химиотерапией. Помните, что для проведения правильного лечения необходим точный диагноз, а поставить его помогает экспертная оценка результатов КТ и МРТ.
Василий Вишняков, врач-радиолог
Читать подробнее о Втором мнении
Читать подробнее о телемедицине
Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов
Источник
