Лучшие хирурги по операциям на поджелудочной железе
Руководитель Европейского центра поджелудочной железы при Университетской клинике г. Гейдельберга — медицинском учреждении с мировым именем — профессор, доктор медицинских наук Маркус В. Бюхлер, признанный специалист в хирургии поджелудочной железы, рассказал «Ъ», как своей работой он дарит надежду и спасает человеческие жизни.
Европейский центр поджелудочной железы является частью Университетской клиники Гейдельберга — ведущего центра по лечению онкологии в Германии. Каждый год более 15 тыс. пациентов с различными видами рака приезжают сюда на консультацию и лечение. Профессор Бюхлер и его команда ежегодно оперируют более 700 пациентов на поджелудочной железе. По этому показателю Европейский центр поджелудочной железы в Гейдельберге является одним из крупнейших и опытнейших центров по хирургии поджелудочной в мире. Благодаря многолетнему опыту междисциплинарной команде центра удается добиваться превосходных результатов лечения. Для совершенствования лечебного процесса постоянно разрабатываются новые операционные и терапевтические методы. Кооперация со специалистами по химиотерапии, инновационному облучению и иммунотерапии из Национального центра опухолевых заболеваний позволяет разработать оптимальную стратегию лечения для каждого пациента.
— Профессор Бюхлер, Вы снискали славу в хирургии поджелудочной железы. Это ваше самое серьезное достижение?
— В профессиональном плане мой самый серьезный успех — выздоровление многих моих пациентов. С одной стороны, я смог непосредственно повлиять на это, разрабатывая новые оперативные методы. С другой стороны, мне и моим коллегам всегда удавалось подбирать и иные терапевтические средства, позволяющие обеспечить оптимальное лечение пациентов. Для меня важен критический подход к хирургическим техникам и их усовершенствование. Важно обучать молодых специалистов, чтобы они стали первоклассными хирургами, и поддерживать междисциплинарный обмен с коллегами, например с врачами-терапевтами или с младшим медицинским персоналом. Ведь операция — это значительная, но не единственная составляющая лечебного процесса. Возможно, как раз совокупность всех этих факторов и дает мне как ощущение удовлетворения от моей работы, так и понимание той пользы, которую она приносит моим пациентам.
— Как вы выбрали свою специализацию?
— Я начинал карьеру в Университетской клинике города Ульма. Мой руководитель специализировался на операциях на поджелудочной железе. Он и стал моим учителем. Тогда меня заинтересовала эта тема, она стала для меня основной, и я стал развивать свою карьеру в этом направлении. Сегодня пациенты из многих стран мира приезжают на лечение рака поджелудочной железы именно к нам в Гейдельберг.
— Вы можете кратко объяснить, какую функцию выполняет поджелудочная железа в организме?
— На поджелудочную железу часто обращают недостаточно внимания, хотя она производит такие важные гормоны, как инсулин, и энзимы, которые играют важную роль в регулировке уровня сахара в крови и пищеварении. Если нарушена работа поджелудочной, могут возникнуть такие заболевания, как диабет или нарушения пищеварения. И, к сожалению, развиваются и такие тяжелые онкологические заболевания, как злокачественная опухоль — карцинома поджелудочной железы.
— Карцинома поджелудочной железы, несомненно, является самым серьезным заболеванием. Как она возникает и кто подвержен особому риску? Как часто ставят этот диагноз?
— Определенную роль играет генетическая предрасположенность человека. Риск заболеть у родственников пациентов выше, чем у остальных людей. Известны также некоторые факторы риска, например курение или хроническое воспаление поджелудочной. Однако во многих случаях установить однозначную причину возникновения этого заболевания сложно. На сегодняшний день среди всех новых зарегистрированных случаев онкологических заболеваний рак поджелудочной железы находится на шестом месте по распространенности у женщин и на десятом — у мужчин. Но нужно учитывать, что карцинома поджелудочной очень агрессивна, поэтому она часто приводит к летальному исходу. Средний возраст пациентов составляет 70-75 лет. Если есть генетические предпосылки, заболевание может появиться и в более молодом возрасте.
— Правда ли, что на сегодняшний день не существует методов, способных на 100% распознать рак поджелудочной железы на ранних стадиях? Когда пациенту следует незамедлительно обратиться к врачу?
— К сожалению, это так. Пока что не существует методов по распознаванию рака поджелудочной на ранних стадиях, даже у людей с наследственной предрасположенностью. Есть различные симптомы, которые могут указывать на рак поджелудочной — именно с ними нужно обратиться к врачу. Сюда относятся, например, боли в верхней части живота, отдающие в спину, пожелтение кожи и склер глаз, которое может сопровождаться зудом, возникший или обострившийся диабет. Также такие неспецифические жалобы, как отсутствие аппетита, чувство тяжести в животе или же непреднамеренная потеря веса, нельзя оставлять без внимания. Особенно в том случае, если данным симптомам нет других объяснений.
— Какие исследования необходимо провести для диагностики рака поджелудочной железы?
— С помощью УЗИ сегодня можно с высокой вероятностью поставить диагноз. Дополнительно проводятся компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томографии брюшной полости и легкого. В некоторых случаях дополнительно требуется проведение эндоскопического исследования ЭРХПГ.
— Что, по вашему мнению, необходимо в первую очередь сделать пациенту после постановки этого диагноза?
— Когда пациентам ставят такой диагноз, они обычно впадают в отчаяние и хотят как можно быстрее начать лечение. Я советую оперативно собрать информацию, но не спешить с началом лечения. Потому что шансы на выздоровление увеличиваются, если с самого начала была выбрана оптимальная терапия и подобрана правильная команда врачей. Здесь могут помочь близкие, стоит пройти консультацию в крупном центре с богатым опытом и обширным терапевтическим спектром, лучше всего и лечение проходить в таком центре. Надо помнить, что последствия неудачно проведенной операции, как правило, невозможно исправить. Есть огромное количество исследований, которые доказывают, что лечение рака поджелудочной железы в специализированном центре дает лучшие результаты.
— Как много людей обращается к вам за консультацией?
— Для нас важно, чтобы максимальное количество людей смогли воспользоваться нашим опытом, поэтому мы предлагаем консультации. Мы отвечаем на около 500 запросов по телефону и электронной почте в месяц. 100 из них поступают к нам из-за рубежа. Это говорит о том, что люди обращаются в центры с богатым опытом, это очень важно, и именно это мы и советуем в такой сложной ситуации.
— Является ли операция самым эффективным лечением?
— На сегодняшний день только операция позволяет обеспечить долгосрочную выживаемость пациентов с таким диагнозом. За последние годы шансы на выздоровление продолжали увеличиваться. Через пять лет после операции выживаемость пациентов, лечившихся в Гейдельберге, доходит на данный момент до 40%. В сравнении с другими медучреждениями это очень хороший показатель, но мы не останавливаемся на достигнутом. Поэтому наши хирурги совместно с коллегами из Национального центра опухолевых заболеваний в Гейдельберге совершенствуют методы терапии, например ищут новые подходы в иммунотерапии и лучевой терапии.
— На что нужно обращать особое внимание при операции? Операции на поджелудочной считаются операциями высокого риска. Что делает эти операции особенно сложными?
— Важно, чтобы операция проводилась радикально — это означает, что опухолевую ткань нужно удалить полностью. Так как вокруг поджелудочной железы находится много жизненно важных структур, опухоль часто прорастает и в близлежащие органы и сосуды, которые приходится также оперировать. Это сложнейшие операции. Чем больше опыта у хирурга, тем чаще получается удалить опухоль полностью. Сложность еще и в том, что поджелудочная железа — очень мягкий орган. С ней нужно обращаться чрезвычайно осторожно. Существует риск повреждения близлежащих структур из-за выхода агрессивных пищеварительных энзимов. Этого нужно избежать любой ценой. Поэтому такие операции должны проводить только хирурги с большим опытом.
— Какие оперативные методы предлагает Европейский центр поджелудочной железы? Имеется ли у вас особое техническое оснащение?
— Наши 16 операционных отлично оснащены, что позволяет нам применять индивидуальный подход к каждой операции. Мы разработали специальные техники проведения операции, которые мы можем подстраивать под нужды конкретного пациента. Если ситуация позволяет, мы оперируем малоинвазивным методом. У нас есть и робот-хирург «Да Винчи». Конечно, мы применяем и классические методы. Кроме того, крупные, сложнейшие операции для нас повседневная практика. У нас есть и специальная операционная с возможностью облучения опухоли во время операции. Если необходимо, мы применяем и аблативное лечение, например необратимую электропорацию.
Мне и моей команде важно, чтобы наши пациенты после операции получали все необходимое. Я имею в виду и достаточное количество обезболивающих препаратов, а также поддержку и консультирование, которые тоже важны для выздоровления. Для этого к услугам пациентов превосходная команда медицинских специалистов из разных областей.
— Как долго пациент выздоравливает после операции?
— Уже через неделю после операции большинство пациентов можно выписывать из больницы. После этого необходимо еще около двух-трех недель реабилитации, пока полностью вернутся силы и пациент сможет самостоятельно справляться с повседневными задачами. Некоторым приходится всю жизнь делать инъекции инсулина, если поджелудочная железа сама его не вырабатывает. Часто после операции на опухоли необходимо проводить химиотерапию.
Фото: Предоставлено Heidelberg University Hospital
— Чего вы со своей командой хотели бы добиться в ближайшем будущем?
— Для начала мы поставили себе цель на 2019 год: переехать в одну из самых современных клиник в Европе. Сейчас строится новое здание для нашей хирургической клиники, где мы сможем применить наш опыт на новом месте и усовершенствовать нашу работу. Для меня и сейчас, и в будущем важно сделать все, чтобы шансы на выздоровление у пациентов с раком поджелудочной железы стали выше. Я также считаю важным качественное обучение будущих хирургов. Это та задача, которой я хочу заниматься и в будущем.
— Чем вы занимаетесь в свободное от работы время?
— Свободное время, которого остается немного, я провожу с женой и детьми. С удовольствием встречаюсь и с друзьями. Например, раз в месяц мы собираемся и играем в скат (карточная игра, распространенная в Германии.— «Ъ»).
Беседовала Ольга Хохлова
www.heidelberg-university-hospital.ru
international.office@med.uni-heidelberg.de
*Возможны противопоказания, необходима консультация специалиста
Источник
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Поджелудочная железа – орган уникальный в том плане, что она является одновременно железой внешней и внутренней секреции. В ней вырабатываются ферменты, необходимые для пищеварения и поступающие по выводным протокам в кишечник, а также гормоны, которые поступают непосредственно в кровь.
Поджелудочная железа расположена в верхнем этаже брюшной полости, непосредственно позади желудка, забрюшинно, довольно глубоко. Условно разделяется на 3 части: головку, тело и хвост. Она прилежит ко многим важным органам: головку огибает двенадцатиперстная кишка, задняя ее поверхность тесно прилежит к правой почке, надпочечнику, аорте, верхней и нижней полым венам, многим другим важным сосудам, селезенке.
строение поджелудочной железы
Поджелудочная железа – уникальный орган не только в плане своей функциональности, но и в плане строения и расположения. Это паренхиматозный орган, состоящий из соединительной и железистой ткани, с густой сетью протоков и сосудов.
Кроме этого, можно сказать, что орган этот мало понятен в плане этиологии, патогенеза, и, соответственно, лечения поражающих его заболеваний (особенно это касается острого и хронического панкреатита). Врачи всегда насторожено относятся к таким пациентам, так как течение заболеваний поджелудочной железы никогда невозможно предсказать.
Такая структура этого органа, а также его неудобное положение делают его чрезвычайно неудобным для хирургов. Любое вмешательство в этой области чревато развитием многих осложнений – кровотечений, нагноений, рецидивов, выхода агрессивных ферментов за пределы органа и расплавление окружающих тканей. Поэтому можно сказать, что оперируется поджелудочная железа только по жизненным показаниям – когда ясно, что никакие другие методы не могут облегчить состояние больного или предотвратить его гибель.
Показания к хирургическому вмешательству
- Острое воспаление с панкреонекрозом и перитонитом.
- Некротический панкреатит с нагноением (абсолютное показание для экстренной операции).
- Абсцессы.
- Травмы с кровотечением.
- Опухоли.
- Кисты и псевдокисты, которые сопровождаются болями и нарушением оттока.
- Хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом.
Виды операций на поджелудочной железе
- Некрэктомия (удаление омертвевших тканей).
- Резекция (удаление части органа). Если необходимо удаление головки, проводится панкреатодуоденальная резекция. При поражении хвоста и тела – дистальная резекция.
- Тотальная панкреатэктомия.
- Дренирование абсцессов и кист.
Операции при остром панкреатите
Нужно сказать, что единых критериев для показаний к операции при остром панкреатите нет. Но есть несколько грозных осложнений, где хирурги едины во мнении: невмешательство неминуемо приведет к смерти больного. К хирургическому вмешательству прибегают при :
- Инфицированном панкреонекрозе (гнойном расплавлении тканей железы).
- Неэффективности консервативного лечения в течение двух суток.
- Абсцессах поджелудочной железы.
- Гнойном перитоните.
Нагноение панкреонекроза – это самое грозное осложнение острого панкреатита. При некротическом панкреатите встречается в 70% случаев. Без радикального лечения (операции) смертность приближается к 100%.
Операция при инфицированном панкреонекрозе – это открытая лапаротомия, некрэктомия (удаление омертвевших тканей), дренирование послеоперационного ложа. Как правило, очень часто (в 40% случаев) возникает необходимость повторных лапаротомий через определенный промежуток времени для удаления повторно образующихся некротизированных тканей. Иногда для этого брюшную полость не ушивают (оставляют открытой), при риске кровотечений место удаления некроза временно тампонируют.
Однако в последнее время операцией выбора при данном осложнении является некрэктомия в сочетании с интенсивным послеоперационным лаважем: после удаления некротических тканей в послеоперационном поле оставляют дренажные силиконовые трубки, через которые проводится интенсивное промывание антисептиками и растворами антибиотиков, с одновременной активной аспирацией (отсасыванием).
Если причиной острого панкреатита стала желчнокаменная болезнь, одновременно проводится холецистэктомия (удаление желчного пузыря).
слева: лапороскопическая холецистэктомия, справа: открытая холецистэктомия
Малоинвазивные методы, такие как лапароскопическая операция, при панкреонекрозе не рекомендована. Она может проводиться только как временная мера у очень тяжелых больных для уменьшения отека.
Абсцессы поджелудочной железы возникают на фоне ограниченного некроза при попадании инфекции или в отдаленном периоде при нагноении псевдокисты.
Цель лечения, как и любого абсцесса – вскрытие и дренирование. Операция может быть проведена несколькими способами:
- Открытый метод. Проводится лапаротомия, вскрытие абсцесса и дренирование его полости до полного очищения.
- Лапароскопическое дренирование: под контролем лапароскопа производится вскрытие абсцесса, удаление нежизнеспособных тканей, и постановка дренажных каналов, так же, как при обширном панкреонекрозе.
- Внутреннее дренирование: вскрытие абсцесса производится через заднюю стенку желудка. Такую операцию можно выполнить или лапаротомическим доступом, или лапароскопически. Результат – выход содержимого абсцесса происходит через сформированный искусственный свищ в желудок. Киста постепенно облитерируется, свищевое отверстие затягивается.
Операции при псевдокистах поджелудочной железы
Псевдокисты в поджелудочной железе образуются после разрешения острого воспалительного процесса. Псевдокиста- это полость без сформировавшейся оболочки, заполненная панкреатическим соком.
Псевдокисты могут быть достаточно больших размеров (более 5 см в диаметре), опасны тем, что:
- Могут сдавливать окружающие ткани, протоки.
- Вызывать хронические боли.
- Возможно нагноение и формирование абсцесса.
- Содержимое кисты, содержащее агрессивные пищеварительные ферменты, может вызвать эрозию сосудов и кровотечение.
- Наконец, киста может прорваться в брюшную полость.
Такие большие кисты, сопровождающиеся болями или сдавлением протоков, подлежат оперативному удалению или дренированию. Основные виды операций при псевдокистах:
- Чрезкожное наружное дренирование кисты.
- Иссечение кисты.
- Внутреннее дренирование. Принцип – создание анастомоза кисты с желудком или петлей кишки.
Резекция поджелудочной железы
Резекция – это удаление части органа. Резекция поджелудочной железы производится чаще всего при поражении ее опухолью, при травмах, реже – при хроническом панкреатите.
В силу анатомических особенностей кровоснабжения поджелудочной железы удалить можно одну из двух частей:
- Головку вместе с двенадцатиперстной кишкой (так как они имеют общее кровоснабжение).
- Дистальный отдел (тело и хвост).
Панкреатодуоденальная резекция
Довольно распространенная и хорошо отработанная операция (операция Уиппла). Это удаление головки поджелудочной железы вместе с огибающей ее двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и частью желудка, а также расположенными рядом лимфоузлами. Производится чаще всего при опухолях, расположенных в головке поджелудочной железы, раке фатерова сосочка, а также в некоторых случаях при хроническом панкреатите.
Кроме удаления пораженного органа вместе с окружающими тканями очень важным этапом является реконструкция и формирование оттока желчи и панкреатического секрета из культи поджелудочной железы. Этот отдел пищеварительного тракта как бы собирается заново. Создаются несколько анастомозов:
- Выходного отдела желудка с тощей кишкой.
- Протока культи поджелудочной железы с петлей кишечника.
- Общего желчного протока с кишкой.
Существует методика вывода панкреатического протока не в кишечник, а в желудок (панкреатогастроанастомоз).
Дистальная резекция поджелудочной железы
Проводится при опухолях тела или хвоста. Нужно сказать, что злокачественные опухоли этой локализации почти всегда неоперабельны, так как быстро прорастают в сосуды кишечника. Поэтому чаще всего такая операция проводится при доброкачественных опухолях. Дистальная резекция обычно проводится вместе с удалением селезенки. Дистальная резекция в большей степени связана с развитием в послеоперационном периоде сахарного диабета.
Дистальная резекция поджелудочной железы (удаление хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой)
Иногда объем операции нельзя предсказать заранее. Если при осмотре выявляется, что опухоль очень распространилась, возможно полное удаление органа. Такая операция называется тотальная панкреатэктомия.
Операции при хроническом панкреатите
Оперативное вмешательство при хроническом панкреатите проводится только как метод облегчения состояния пациента.
-
Дренирование протоков (при выраженном нарушении проходимости протоков, создается анастомоз с тощей кишкой). - Резекция и дренирование кист.
- Резекция головки при механической желтухе или стенозе двенадцатиперстной кишки.
- Панкреатэктомия (при выраженном стойком болевом синдроме, механической желтухе) при тотальном поражении органа.
- При наличии камней в протоках поджелудочной железы, препятствующих оттоку секрета или вызывающих сильные боли может проводиться операция вирсунготомии (рассечения протока и удаления камня) или дренирование протока выше уровня обструкции (панкреатоеюноанастомоз).
Предоперационный и послеоперационный периоды
Подготовка к операции на поджелудочной железе мало чем отличается от подготовки к другим операциям. Особенность состоит в том, что операции на поджелудочной железе проводятся в основном по жизненным показаниям, то есть только в тех случаях, когда риск невмешательства намного превышает риск самой операции. Поэтому и противопоказанием для таких операций является только очень тяжелое состояние пациента. Операции на поджелудочной железе проводятся только под общим наркозом.
После операции на поджелудочной железе первые несколько суток проводится парентеральное питание (питательные растворы вводятся через капельницу в кровь) или же во время операции устанавливается кишечный зонд и специальные питательные смеси вводятся через него сразу в кишечник.
Через три дня возможно сначала питье, затем протертая полужидкая пища без соли и сахара.
Осложнения после операций на поджелудочной железе
- Гнойные воспалительные осложнения – панкреатиты, перитониты, абсцессы, сепсис.
- Кровотечения.
- Несостоятельность анастомозов.
- Сахарный диабет.
- Нарушения переваривания и всасывания пищи – синдром мальабсорбции.
Жизнь после резекции или удаления поджелудочной железы
Поджелудочная железа, как уже было сказано, очень важный и уникальный орган для нашего организма. В ней вырабатывается целый ряд пищеварительных ферментов, а также только поджелудочная железа производит гормоны, регулирующие углеводный обмен – инсулин и глюкагон.
Однако нужно отметить, что и та и другая функция этого органа может быть с успехом компенсирована заместительной терапией. Человек не сможет выжить, например, без печени, но без поджелудочной железы при правильном образе жизни и адекватно подобранном лечении, он вполне может жить долгие годы.
Какие правила жизни после операций на поджелудочной железе (особенно это касается резекции части или всего органа)?
-
Строгое соблюдение режима питания до конца жизни. Питаться нужно небольшими порциями 5-6 раз в день. Пища должна быть легкоусваиваемая с минимальным содержанием жира. - Абсолютное исключение алкоголя.
- Прием ферментных препаратов в кишечнорастворимой оболочке, назначенных врачом.
- Самоконтроль уровня сахара крови. Развитие сахарного диабета при резекции части поджелудочной железы – совсем не обязательное осложнение. По разным данным, оно развивается в 50% случаев.
- При установлении диагноза сахарного диабета – инсулинотерапия по схемам, назначенным эндокринологом.
Обычно в первые месяцы после операции организм приспосабливается:
- Пациент, как правило, теряет в весе.
- Ощущается дискомфорт, тяжесть и боли в животе после приема пищи.
- Наблюдается частый жидкий стул (обычно после каждого приема пищи).
- Отмечается слабость, недомогание, симптомы авитаминоза из-за нарушения всасывания и ограничений в диете.
- При назначении инсулинотерапии первое время возможны частые гипогликемические состояния (поэтому рекомендуется уровень сахара держать выше нормальных величин).
Но постепенно организм приспосабливается к новым условиям, пациент также обучается саморегуляции, и жизнь в конце концов входит в нормальную колею.
Видео: лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы
Видео: заболевания поджелудочной железы, при которых необходима операция
Источник
