Маркеры на аутоиммунные заболевания поджелудочной железы

Панкреатитом называется поражение поджелудочной железы воспалительным процессом острого либо хронического характера развития. Существует множество разновидностей панкреатической патологии, отличающихся друг от друга патологическими нарушениями различной интенсивности, развивающиеся в тканевых структурах поджелудочной железы.

Редкая форма панкреатита

Довольно редкой разновидностью поражения поджелудочной железы является аутоиммунный панкреатит, характеризующийся не только нарушением функциональности поджелудочной, но и других внутренних органов и систем.

Что такое аутоиммунное заболевание поджелудочной железы

Аутоиммунное поражение поджелудочной железы, или как его привыкли называть, аутоиммунный панкреатит, который характеризуется повышением активности иммунитета до такой степени, что он начинает работать против собственного организма. Поражение при этом затрагивает, как саму поджелудочную железу, так и слюнные железы, желчевыводящие протоки, легочную систему органов, почки, полость кишечника, лимфатические узлы и другие органы.

Аутоиммунная форма панкреатита относится к хронической разновидности данной патологии, протекающей на протяжении половины года и более. В большинстве случаев, развивается преимущественно у мужчин, хотя и женщины могут быть также подвержены поражению этим заболеванием.

Причины возникновения

Причины возникновения аутоиммунного панкреатита до настоящего времени не установлены, известно только что в ходе возникновения определенного сбоя в организме, иммунитет начинает работать в обратном порядке, и атакует органы собственного организма.

Развитие аутоиммунной формы панкреатического заболевания зачастую ассоциировано с развитием ревматоидного артрита, синдрома Шегрена, а также воспалительными патологиями в полости кишечника.

ревматоидный артрит

Формы патологии

Прогрессирующая стадия аутоиммунного заболевания поджелудочной железы при проведении диагностической гистологии подразделяется:

Развитие склерозирующего лимфоплазмоцитарного панкреатита, проявляющегося в большинстве случаев у людей пожилого возраста. Характеризуется образованием желтушности кожи и слизистых поверхностей тела, а также поражением поджелудочной железы. Хорошо поддается лечению препаратами стероидного действия.
Развитие идиопатического панкреатита концентрического типа с повреждением гранулоцитарного эпителия. Возникает чаще у людей более молодого возрастного поколения, вне зависимости от половой принадлежности.

Эти две разновидности различаются только при микроскопическом исследовании.

По наличию сопутствующих патологических нарушений аутоиммунного характера, развивающихся при поражении других органов, панкреатическая патология поджелудочной подразделяется:

на развитие изолированной формы аутоиммунного панкреатического поражения железы, при котором поражение затрагивает только железу;
а также на развитие синдрома аутоиммунного панкреатита, при котором поражаются помимо поджелудочной и другие органы.

Сопутствующие патологии внутренних органов аутоиммунного характера:

появление склерозированных тканей в легочной системе органов и печени;
нарушение кольцевой реабсорбции в почках, что приводит к развитию их недостаточности;
воспаление щитовидной железы, именуемое, как тиреоидит;
воспаление слюнных желез, именуемое, как сиалоаденит.

По месту локализации поражения рассматриваемое заболевание может иметь:

диффузную форму, характеризующуюся поражением практически всей полости поджелудочной железы;
очаговую форму, при которой в большинстве случаев, очаг располагается в области головки железы.

Симптомы и признаки заболевания

Хронический аутоиммунный панкреатит интересен тем, что он не проявляется резко выраженными признаками и четким ухудшением общего самочувствия пациента, даже в периоды обострения патологии. В некоторых случаях болезнь может развиваться вообще без проявления каких-либо симптоматических признаков, а постановка диагноза проводится уже на стадии развития осложнений.

Проявляющиеся симптомы данной болезни выражаются следующим образом:

Появление дискомфортного ощущения в полости живота с образованием характерных болезненных симптомов опоясывающего характера со слабой либо умеренной интенсивностью проявления.
Образование желтушности кожных покровов и слизистых оболочек в полости рта, и даже склер глаз.
Цветовая гамма кала становится на несколько тонов светлее, а мочи темнее.
Развитие зуда на кожных покровах
Снижение аппетита.
Вздутие живота с характерным чувством тошноты, которая нередко приводит к интенсивному отхождению рвотных масс.
В утренние часы пациенты часто чувствуют сухость в полости рта и привкус горечи.
Высокий уровень утомляемости и быстрое снижение массы тела с сопровождением патологического нарушения психоэмоционального состояния пациента.
Появление одышки, боли в области слюнных желез на фоне их воспаления. Пациент испытывает болезненность при разговоре, глотании пищи и употреблении жидкости.

вздутие живота

Диагностика заболевания

Правильный и точный диагноз может быть поставлен только на основании полного обследования организма пациента, сдачи анализов и прохождения дополнительных диагностических процедур.

Для получения полной клинической картины развития заболевания рекомендуется проведение следующих диагностических процедур:

определение концентрации в составе сыворотки крови иммуноглобулина lgG4, при патологии она может увеличиться в 10 раз;
назначается сдача общеклинических анализов: кровь на биохимию, общий анализ мочи и кала;
копрологическое исследования кала;
определение онкомаркеров;
для определения степени поражения и состояния паренхиматозного органа назначается прохождение компьютерной томографии и узи;
а также не обойтись без биопсии и гистологии.

После получения полной клинической картины, врач ставит точный диагноз, определяет прогноз развития болезни и разрабатывает наиболее эффективную и безопасную схему лечения.

Стоит отметить, что маленький ребёнок также может подвергнуться развитию подобного заболевания, хотя это является довольно большой редкостью. Тем не менее, при его образовании у малыша, оно проявляется чрезмерной желтушностью кожных покровов, которую нельзя оставлять без внимания врачей.

УЗИ диагностирование

Проведение ультразвуковой диагностики позволяет с точностью замерить внешние параметры пораженного органа, оценить структурные особенности и степень прогрессирования патологии в полости поджелудочной железы, печени и селезенки.

Посредством данного метода исследования выявляются причины, способствующие нарушению оттока желчи, а также наличие опухолевидных новообразований и камней в полости железы.

Определение концентрации иммуноглобулина IgG4

При проведении клинического исследования анализов крови, особое внимание уделяется показателю концентрации иммуноглобулина lgG4. У здорового человека его концентрация не достигает и 5% от общего количества сыворотки крови. При резком увеличении его концентрации, смело можно говорить о развитии патологического нарушения в организме человека, сопровождающегося процессом инфильтрации органов, секретирующих этот иммуноглобулин.

Другими словами, идет активное развитие воспалительного процесса в тканевых структурах с образованием фиброза и рубцевания.

У пациентов с развитием аутоиммунного панкреатита более чем в 88 % случаев, наблюдается повышенный уровень содержания иммуноглобулина в 5 и даже 10 раз выше нормы.

Лечение болезни

Полностью выздороветь при лечении аутоиммунного панкреатита практически невозможно. Именно поэтому основные методы терапии направляются на снятие симптоматических признаков и торможение прогрессирующего патологического процесса.

Прежде всего, рекомендации таких специалистов, как Игорь Вениаминович Маев (заслуженный гастроэнтеролог и доктор наук) и Юрий Александрович Кучерявый (кандидат медицинских наук), заключаются в строгом соблюдении диетического рациона питания, для обеспечения предупреждения возникновения болей и максимального облегчения загруженности поджелудочной железы.

Также назначается проведение иммуносупрессивной терапии, заключающейся в приемах цитостатиков и глюкокортикоидов. Чтобы уменьшить болезненность, проявляющуюся в периоды обострения болезни, прописывается прием спазмолитических препаратов.

прием лекарств

При затрудненном оттоке желчи и развитии желтушности кожи и слизистых применяются лекарственные средства, в состав которых входит урсодезоксихолевая кислота.

При развитии стеноза в полости панкреатических протоков назначается проведение оперативного лечения.

Диетическое питание

Рекомендуется использовать в качестве полезных продуктов питания молочные изделия, растительную пищу, а также диетические разновидности белого мяса.

Исключения должны составить:

все продукты питания с высоким процентом жирности, остроты, копчености и соли;
хлебобулочные и кондитерские изделия;
спиртосодержащие и газированные напитки;
шоколад и кофе;
крепкий чай;
различные специи и приправы;
белокочанная капуста, редька, редис, чеснок и лук.

Также следует отказаться от табакокурения.

Осложнения и возможные последствия

Несвоевременное лечение данного заболевания чревато следующими осложнениями:

развитие гиповитаминоза и белковой недостаточности;
чрезмерное снижение веса, ведущее к интенсивному истощению организма;
развитие обезвоживания;
нарушение водно-солевого обмена;
прогрессирование подпеченочной желтухи;
инфицирование организма, в виде сепсиса, перитонита, холангита гнойной формы, воспалительного инфильтрата;
язвенное и эрозивное поражение органов пищеварительного тракта;
непроходимость 12-ти перстной кишки;
развитие панкреатогенного асцита;
высокий риск развития рака.

Последствий несвоевременного лечения аутоиммунной формы столь серьезного поражения поджелудочной железы может быть множество. Но, стоит отметить, что по многочисленным отзывам, адекватная и вовремя проведенная терапия будет способствовать значительному уровню восстановления работоспособности паренхиматозного органа, а также улучшению общего самочувствия пациента.

Список литературы

Безруков В.Г. Аутоиммунные реакции при хроническом панкреатите. Хронический панкреатит: этиология, патогенез, клиника, иммунологическая диагностика, лечение. Омск, 1995 г. стр.34–35.
Ярема, И. В. Аутоиммунный панкреатит МЗ РФ, непрерывное медицинское и фармацевтическое образование. М. ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003 г.
Боженков, Ю. Г. Практическая панкреатология. Руководство для врачей М. Мед. книга Н. Новгород Изд-во НГМА, 2003 г.
Буеверов А.О. Медиаторы воспаления и поражение поджелудочной железы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999 г. №4 стр. 15–18.
Вельбри С.К. Иммунологическая диагностика заболеваний поджелудочной железы. М.: Медицина, 1985 г.
Мидленко В.И. Клинико-патогенетическое значение иммунологических сдвигов у больных острым панкреатитом. Автореферат диссертации. Барнаул, 1984 г.

Источник

[13-096]
Диагностика аутоиммунного панкреатита (определение концентрации IgG4)

1680 руб.

Измерение концентрации подкласса иммуноглобулина IgG4 в сыворотке крови используется для диагностики аутоиммунного панкреатита, заболевания, характеризующегося поражением ткани поджелудочной железы с развитием хронического панкреатита.

Синонимы русские

Аутоиммунный панкреатит (АИП), иммуноглобулин G4, IgG4.

Синонимы английские

Autoimmune pancreatitis (AIP), immunoglobulin G4, IgG4.

Метод исследования

Иммуноферментный анализ (ИФА).

Единицы измерения

Г/л (грамм на литр.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Аутоиммунный панкреатит (АИП) представляет собой хронический воспалительный процесс ткани поджелудочной железы аутоиммунного характера. Для данного заболевания характерно увеличение поджелудочной железы, нарушение её экзокринной функции, значительная инфильтрация IgG4 секретирующими плазматическими клетками, развитием склерозирования органа. Также для АИП характерно повышение уровня гамма-глобулинов в сыворотке крови, а именно уровня подкласса иммуноглобулина G — IgG4.

В соответствии с международными согласованными диагностическими критериями (ICDC), данная форма заболевания относится к аутоиммунному панкреатиту (АИП) 1-го типа и является IgG4-ассоциированным заболеванием. В то время как для АИП 2-го типа характерна нейтрофильная инфильтрация протоков поджелудочной железы, но без инфильтрации IgG4 секретирующими плазматическими клетками и без увеличения уровня IgG4 в сыворотке крови.

К наиболее характерным симптомам АИП относятся желтуха подпеченочной этиологии, боли в животе, симптомы острого панкреатита, стеаторея, развитие сахарного диабета. Также может отмечаться поражение других органов и систем: воспалительный и фиброзирующий процесс в желчных протоках, протоках слюнных желез, ретроперитонеальный фиброз, сопровождающийся болью в спине, увеличение медиастинальных и абдоминальных лимфатических узлов, поражение почек с формированием гидронефроза.

Для выявления концентрации подкласса IgG4 в сыворотке крови пациентов с подозрением на АИП используется метод твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Для АИП 1-го типа диагностическая чувствительность данного метода составляет 44-95 %. В случаях когда уровни IgG4 в норме, может быть рекомендовано дополнительное обследование на выявление антинуклеарных антител, в частности антинуклеарного фактора, и антител к цитоплазме нейтрофилов.

Следует отметить, что повышение уровня IgG4 в сыворотке крови отмечается также у больных хроническим панкреатитом, при раке поджелудочной железы, холангиокарциноме, при других IgG4-ассоциированных заболеваниях (ретроперитонеальный фиброз, синдром Микулича).

Для чего используется исследование?

Для диагностики аутоиммунного панкреатита;
для диагностики недостаточности поджелудочной железы, хронического панкреатита;
для дифференциальной диагностики IgG4 ассоциированных заболеваний.

Когда назначается исследование?

При симптомах острого и хронического панкреатита: желтуха, боли в животе и спине, стеаторея, увеличение медиастинальных и абдоминальных лимфатических узлов;
при изменениях в лабораторных показателях: увеличение уровня амилазы, гипер-гамма-глобулинемии, выявлении антинуклеарных антител;
при хронических заболеваниях поджелудочной железы, сахарном диабете.

Что означают результаты?

Референсные значения: 0,1-1,35 г/л.

Причины повышения:

аутоиммунный панкреатит 1-го типа;
другие IgG4-ассоциированные заболевания: ретроперитонеальный фиброз, синдром Микулича;
недостаточность поджелудочной железы;
сахарный диабет;
хронический панкреатит;
рак поджелудочной железы;
холангиокарцинома;
идиопатический фиброз.

Причины понижения:

отсутствие аутоиммунного панкреатита 1-го типа;
ложноотрицательный результат;
аутоиммунный панкреатит 2-го типа;
другое аутоиммунное заболевание.

Что может влиять на результат?

Применение лекарственной терапии.

Важные замечания

Для диагностики АИП, помимо измерения концентрации IgG4 в сыворотке крови, рекомендовано иммуногистохимическое исследование тканей поджелудочной железы.
При данном исследовании определяется наличие инфильтрации IgG4-позитивными плазматическими клетками.

Также рекомендуется

[13-045] Антинуклеарный фактор на HEp-2 клетках

[13-052] Антитела к цитоплазме нейтрофилов класса IgG (с определением типа свечения)

[06-005] Амилаза общая в сыворотке

[06-006] Амилаза панкреатическая

[06-014] Гликированный гемоглобин (HbA 1c)

[06-015] Глюкоза в плазме

Кто назначает исследование?

Терапевт, врач общей практики, гастроэнтеролог, эндокринолог, ревматолог.

Литература

Chatterjee S, Oppong KW, Scott JS, Jones DE, Charnley RM, Manas DM, Jaques BC, White SA, French JJ, Sen GS, Haugk B, Nayar MK Autoimmune pancreatitis — diagnosis, management and longterm follow-up / J Gastrointestin Liver Dis. 2014 Jun;23(2):179-85.
Xin L, He YX, Zhu XF, Zhang QH, Hu LH, Zou DW, Jin ZD, Chang XJ, Zheng JM, Zuo CJ, Shao CW, Jin G, Liao Z, Li ZS Diagnosis and treatment of autoimmune pancreatitis: experience with 100 patients / Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2014 Dec;13(6):642-8.
Zhang R, Shi XD, Zeng H, Cai ZX, Wu WR, Yu XH, Wang J, Liu C Clinicopathological analysis of 12 patients with autoimmune pancreatitis / Exp Ther Med. 2015 Jul;10(1):121-126. Epub 2015 May 13.

Источник

Критерии диагноза

У пациентов с аутоиммунным панкреатитом в различной комбинации и с вариабельной частотой (30—95%) наблюдают следующие симптомы и синдромы:

• умеренно выраженный болевой синдром;

• длительное персистирующее течение без чётко выраженных обострений или латентное течение;

• симптомы механической желтухи;

• повышение содержания общего количества гаммаглобулинов, IgG или lgG4 в плазме;

• наличие аутоантител;

• диффузное увеличение ПЖ;

• неравномерное (иррегулярное) сужение ГПП;

• стеноз интрапанкреатической части общего жёлчного протока, реже — вовлечение в процесс других отделов билиарного тракта (склерозирующий холангит), подобно изменениям при ПСХ;

• фиброзные изменения паренхимы ПЖ с инфильтрацией лимфоцитами и IgG4-позитивными плазмоцитами;

• облитерирующий тромбофлебит;

• частое сочетание с другими системными процессами: ПСХ, первичный билиарный цирроз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, синдром Шегрена, ретроперитонеальный фиброз, повреждение интерстиция и тубулярпого аппарата почек, хронический тиреоидин

• эффективность глюкокортикоидов.

В связи с большим количеством маркёров аутоиммунного ХП, часть из которых не строго специфична, для повышения качества диагностики в 2002 г. впервые Японским обществом панкреатологов (Japan Pancreatic Society) были предложены диагностические критерии аутоиммунного ХП.

• Данные инструментальных исследований: сужение ГПП с неоднородной толщиной стенки и диффузным увеличением ПЖ.

• Данные лабораторных исследований: повышение сывороточной концентрации гаммаглобулинов и/или lgG или наличие аутоантител в плазме крови.

• Данные гистологического исследования: фиброзные изменения паренхимы и протоков ПЖ с лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией.

Согласно решению Японского общества панкреатологов, диагноз аутоиммунного панкреатита может быть установлен только в случае сочетания первого критерия со вторым и/или третьим.

В 2006 г. К. Kim и соавт. предложили, в связи с высокой частотой недиагностированных случаев заболевания при использовании критериев Японского общества панкреатологов, усовершенствованную и более удобную для клиницистов систему диагностики аутоиммунного панкреатита, частично основанную на предложенных ранее критериях.

• Критерий 1 (основной) — данные инструментальных исследований:

— диффузное увеличение ПЖ по данным КТ;

— диффузное или сегментарное иррегулярное сужение ГПП.

• Критерий 2 — данные лабораторных исследований (хотя бы одно из двух нижеперечисленных изменений):

— повышение концентрации IgG и/или IgG4;

— наличие аутоантител.

• Критерий 3 — данные гистологического исследования: — фиброз;

— лимфоплазмоцитарная инфильтрация.

• Критерий 4 — связь с другими аутоиммунными заболеваниями. Диагноз аутоиммунного панкреатита может быть установлен при следующих сочетаниях критериев: 1+2+3+4, 1+2+3, 1+2, 1+3.

Диагноз вероятен, если есть сочетание критериев 1+4; в том случае, если наблюдают положительный ответ на терапию глюкокортикоидами, диагноз считают установленным. Диагноз возможен, если присутствует только критерий 1.

Лечение и прогноз

Основной метод лечения — применение глюкокортикоидов. Начальная доза преднизолона составляет 30—40 мг/сут. Длительность терапии зависит от клинического ответа, побочных эффектов, наличия и необходимости лечения сопутствующих аутоиммунных заболеваний. Минимальный срок лечения — 4—8 нед. Первичный ответ на терапию глюкокортикоидами можно оценить уже через 3—4 нед. Практически у всех пациентов наблюдают благоприятный долгосрочный эффект на фоне применения преднизолона. В случае вовлечения в процесс жёлчных протоков и отсутствия признаков клинического улучшения необходимо хирургическое вмешательство для облегчения состояния больного и дифференциальной диагностики со злокачественным процессом.

У пациентов с умеренно выраженными симптомами аутоиммунного ХП в лечении, аналогичном таковому при ОП (голод, ИПН, антибактериальные препараты), обычно нет необходимости. Если преобладают симптомы обструктивной желтухи, показано чрескожное чреспечёночное или эндоскопическое ретроградное дренирование, особенно в случае присоединения бактериальной инфекции.

При гистологически (цитологически) верифицированном диагнозе аутоиммунного ХП, когда нет необходимости в пробной монотерапии глюкокортикоидами, рекомендовано расширение терапии с включением в схему (в дополнение к преднизолону) блокаторов желудочной секреции (преимущественно ИПН) и полиферментпых препаратов с заместительной целью (болевой абдоминальный синдром не выражен).

С симптоматической целью по показаниям используют спазмолитики и нестероидные противовоспалительные средства.

Стероидная терапия обычно эффективна при поражении жёлчных протоков, слюнных желёз, повреждении панкреатических протоков. У некоторых пациентов состояние спонтанно улучшается без применения каких-либо лекарственных препаратов. В некоторых случаях, когда течение аутоиммунного ХП осложняется сахарным диабетом типа 2, курс лечения глюкокортикоидами может улучшить состояние пациента.

Предполагают, что при аутоиммунном ХП может быть эффективен азатиоприн. Получен клинический эффект от применения препаратов урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) при аутоиммунном ХП, протекающем с сахарным диабетом и синдромом холестаза на фоне стеноза терминального отдела холедоха: снижается количество маркёров холестаза, уменьшаются размеры ПЖ и стабилизируется диабет.

Терапия урсофальком при аутоиммунном ХП может стать альтернативой глюкокортикоидам. Как известно, урсофальк успешно используют при первичном билиарном циррозе и ПСХ. Препарат способствует увеличению оттока жёлчи, обладает гепатопротекторной и иммуномодулируюшей активностью, поэтому может быть использован при аутоиммунном ХП, особенно при вовлечении билиарной системы. Возможен следующий алгоритм консервативной терапии (рис. 4-46).

Рис. 4—46. Тактика консервативной терапии при аутоиммунном панкреатите. ГКС — глюкокортикостероиды

При длительной терапии преднизолоном необходим контроль течения заболевания:

• оценка субъективных симптомов;

• диагностика нарушений экзо- и эндокринной функции ПЖ;

• контроль показателей общего и биохимического анализа крови;

• контроль маркёров аутоиммунитета;

• контрольные УЗИ, ЭУС с биопсией ПЖ, КТ или МРТ.

Прогноз при аутоиммунном ХП зависит от тяжести осложнений, сопутствующих аутоиммунных заболеваний и сахарного диабета.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Опубликовал Константин Моканов

Источник