Патогенез заболевания поджелудочной железы

Панкреатит
представляет собой тяжелое заболевание
поджелудочной железы, в основе которого
лежит внутриорганная активация
продуцируемых железой пищеварительных
ферментов и выраженное в различной
степени ферментативное повреждение
ткани (панкреонекроз), с последующим
развитием фиброза, нередко распространяющееся
на окружающие ткани (парапанкреофиброз),
а также осложняемое вторичной инфекцией.
Клинически панкреатит может протекать
в острой и хронической формах, нередко
тесно связанных между собой.

Этиология.

Этиологией
возникновения хронического панкреатита
являются:

1.
Алкоголь, раздражая слизистую оболочку
12 п.к„ не только усиливает продукцию
секретина, панкреозимина, гистамина,
гастрина, а, следовательно, и внешнюю
секрецию ПЖ, но и вызывает рефлекторный
спазм сфинктера Одди, приводящий к
внутрипротоковой гипертензии. Длительное
употребление алкоголя сопровождается
дуоденитом с нарастающей атонией
сфинктера, что приводит к
дуоденопанкреатическому и
билиарнопанкреатическому рефлюксу,
особенно во время рвоты. Имеет значение
и белково-витаминная недостаточность
свойственная хроническому алкоголизму.
Некоторые авторы полагают, что алкоголь
может оказывать и прямое токсическое
воздействие на паренхиму ПЖ. Кроме того,
имеются данные, что хроническая
алкогольная интоксикация изменяет
состав панкреатического сока за счет
увеличения количества белка, лактоферрина
и снижения бикарбонатов и ингибиторов
протеаз, что способствует образованию
конкрементов.

2.
Заболевания желчного пузыря и
желчевыводящих путей, при доминировании
желчнокаменной болезни, включая и
состояние после холецистэктомии.
Сопровождающий эти заболевания
воспалительно-склеротический процесс
в дистальных отделах желчевыводящих
путей приводит к стенозу, либо
недостаточности сфинктера Одди. Спазм
или стеноз сфинктера приводят к
гипертензии в протоковой системе ПЖ и,
как следствие, выходу компонентов
панкреатического сока в паренхиму с
развитием в ней воспалительных и
склеротических изменений. Рефлюкс желчи
при этом не имеет решающего значения,
так как ХП развивается и при раздельном
впадении холедоха и вирсунгиева протока
в 12 п.к. Слизистая оболочка панкреатических
протоков в норме резистентна к действию
желчи, и только при длительной инкубации
желчи в смеси с панкреатическим секретом
или культурой бактерий желчь при­обретает
повреждающее действие на ПЖ. В случае
недостаточности большого дуоденального
соска происходит рефлюкс кишечного
содержимого в протоки ПЖ с активацией
протеолитических ферментов, что в
сочетании с гипертензией и оказы­вает
повреждающее воздействие на паренхиму
органа.

3. Травма ПЖ, в том
числе интраоперационная, В развитии
послеоперационного панкреатита имеет
значение не только прямое воздействие
на ткань железы и ее про­токи, но и
деваскуляризация ПЖ,

4.
Заболевания желудочно-кишечного тракта,
особенно 12 п.к.: отек в области Фатерова
соска, затрудняющий отток панкреатического
секрета, дуоденостаз, со­провождающийся
дуоденопанкреатическим рефлюксом;
дивертикулы 12 п.к., кото­рые могут
приводить либо к сдавлению протоков с
последующей гипертензией, ли­бо, в
случае открытия протока в дивертикул-
к дуоденопанкреатическому рефлюксу.
Дуоденит не только поддерживает
воспаление Фатерова соска, но и вызывает
секреторную дисфункцию ПЖ вследствие
нарушения продукции полипептидных
гормо­нов ЖКТ. Пенетрация язвы 12 п.к.
или желудка в ПЖ чаще приводит к очаговому
воспалительному процессу, а в ряде
случаев — к типичному хроническому
рецидивирующему панкреатиту.

5.
Одностороннее питание углеводной и
жирной пищей при недостатке белков
ведет к резкой стимуляции внешней
секреции с последующим срывом
регенератор­ных процессов в ПЖ.
Особенно большое значение имеет прием
алкоголя с жирной пищей.

6.
Эндокринопатии и нарушения обмена
веществ:


гиперпаратиреоз, который ведет к
гиперкальцисмии и кальцификации ПЖ
/кальций способствует переходу
трипсиногена в трипсин в протоках ПЖ


гиперлипидемия, которая ведет к жировой
инфильтрации клеток ПЖ, повреждению
сосудистой стенки, образованию тромбов,
микроэмболии сосудов;

7.
Аллергические факторы. В крови ряда
больных обнаруживаются антитела к ПЖ;
в некоторых случаях отмечается выраженная
эозинофилия (до 30-40% и более). В литературе
описаны случаи появления болевых кризов
при употреблении клубники, и развития
ХП на фоне бронхиальной астмы.

8.
Наследственные факторы. Так известно,
что у детей, родители которых страдают
ХП, повышена вероятность его развития
по аутосомно-доминантному типу.
Подчеркивается более частая встречаемость
ХП у лиц с 0(1) группой крови. В некоторых
случаях это бывает причиной так называемых
ювенильных панкреатитов.

Читайте также:  Киста хвоста поджелудочной железы на узи

9.
Пороки развития панкреобилиодуоденапьной
зоны: кольцевидная ПЖ, сопровождающаяся
дуоденостазом; добавочная ПЖ с различными
вариантами хода протоков, не обеспечивающими
отток секрета; энтерогенные кисты ПЖ.

10.
Лекарственные препараты: стероидные
гормоны, эстрогены, сульфаниламиды,
метилдофа, тетрациклин, сульфасалазин,
метронидазол, ряд нестероидных
противовоспалительных средств,
иммунодепрессанты, антикоагулянты,
ингибиторы холинэстеразы и другие.

11.
Неспецифический язвенный колит, болезнь
Крона, гемохроматоэ и ряд других
заболеваний, сопровождающихся
склеротическими изменениями в ПЖ без
клинической манифестации, что можно
рассматривать как неспецифическую
тканевую реакцию на токсические или
циркуляторные воздействия. В эту же
группу, вероятно, следует отнести фиброз
ПЖ при циррозах печени.

12.
Инфекционные и паразитарные болезни:
эпидемический паротит, вирусный гепатит,
инфекционный мононуклеоз, брюшной тиф,
туберкулез, сифилис, кишечные инфекции,
амебиаз и т.д., сопровождающиеся межуточным
воспалением ПЖ с последующим ее склерозом.

Патогенез.
Можно считать общепризнанным, что в
основе патогенеза панкреатита у
подавляющего большинства больных лежит
повреждение ткани железы ею же
продуцируемыми пищеварительными
ферментами. В норме эти ферменты
выделяются в неактивном состоянии
(кроме амилазы и некоторых фракций
липазы) и становятся активными лишь
после попадания в двенадцатиперстную
кишку. Большинство современных авторов
выделяют три главных патогенетических
фактора, способствующих аутоагрессии
ферментов в секретирующем их органе:

1)
затруднение оттока секрета железы в
двенадцатиперстную кишку и внутрипротоковая
гипертензия;

2)
ненормально высокие объем и ферментативная
активность сока поджелудочной железы;

3) рефлюкс в
протоковую систему поджелудочной железы
содержимого двенадцатиперстной кишки
и желчи.

Механизмы
патологической внутриорганной активации
ферментов и повреждения ткани железы
различаются в зависимости от причины
панкреатита. Так известно, что алкоголь,
особенно в больших дозах, рефлекторным
и гуморальным путем резко повышает
объем и активность панкреатического
сока. К этому д­бавляется стимулирующее
действие алиментарного фактора, поскольку
алкоголики питаются нерегулярно, не
столько едят, сколько закусывают,
принимая много жирной и острой пищи.
Кроме того, алкоголь способствует спазму
сфинктера печеночно-панкреатической
ампулы (сфинктера Одди), вызывает
повышение вязкости панкреатического
секрета, образование в нем белковых
преципитатов, в дальнейшем трансформирующихся
в конкременты, характерные для хронической
формы заболевания. Все это затрудняет
отток секрета и ведет к внутрипротоковой
гипертензии, которая при уровне,
превышающем 35-40 см вод. ст., способна
обусловить повреждение клеток эпителия
протоков и ацинусов и освобождение
цитокиназ, запускающих механизм активации
ферментов. Спазм сфинктера Одди, возможно,
ведет к желчно-панкреатическому рефлюксу
и внутрипротоковой активации ферментов
за счет желчных кислот. Не исключают
также и прямое повреждающее действие
высоких концентраций алкоголя в крови
на железистые клетки.

При
панкреатите, связанном с заболеваниями
желчных путей, главным патогенетическим
фактором является нарушение оттока
панкреатического сока в двенадцатиперстную
кишку, что свя­зано, прежде всего, с
наличием упоминавшегося «общего канала»,
то есть печеночно-панкреатической
(фатеровой) ампулы, через которую отходят
желчные конкременты и куда обычно
впадает главный панкреатический проток.
Известно, что при раздельном впадении
желчного и панкреатических протоков,
а также при отдельном впадении в
двенадцатиперстную кишку добавочного
протока, сообщающегося с главным протоком
поджелудочной железы, билиарный
панкреатит не развивается.

Проходя
через фатерову ампулу, желчные конкременты
временно задерживаются в ней, вызывая
спазм сфинктера Одди и преходящую
протоковую гипертензию, обусловливающую
ферментативное повреждение ткани железы
и, возможно, приступ острого панкреатита,
в ряде случаев протекающий малосимптомно
или же маскирующийся приступом желчной
колики. Повторное «проталкивание»
желчных камней через ампулу за счет
высокого панкреатического и билиарного
давления может привести к травме
слизистой дуоденального сосочка и
стенозирующему панпиллиту, все более
затрудняющему пассаж желчи и
панкреатического сока, а также и повторное
отхождение камней. Иногда наступает
стойкое ущемление желчного конкремента
в ампуле, ведущее к обтурациониой желтухе
и тяжелому панкреонекрозу.

Самостоятельную
роль в патогенезе панкреатита могут
играть также заболевания двенадцатиперстной
кишки, связанные с дуоденостазом и
гипертензией в ее просвете и способствующие
рефлюксу дуоденального содержимого в
панкреатический проток (в том числе
«синдром приводящей петли» после
резекции желудка по типу Бильрот П).
Некоторые авторы указывают и на значение
дивертикулов двенадцатиперстной кишки,
в особенности перипапиллярных, которые
могут обусловливать как спазм, так и
(редко) атонию сфинктера Одди.

Читайте также:  Что принимают для лечения поджелудочной железы

Травматический
панкреатит может быть связан как с
прямым, так и с опосредованным воздействием
на поджелудочную железу. При прямой
травме к внутриорганной активации
ферментов ведет механическое повреждение
железы с выделением из омертвевающих
клеток уже упоминавшихся активаторов
(цитокиназ) и последующим развитием в
дополнение к травматическому еще и
ферментативного панкреонекроза. При
эндоскопических вмешательствах на
большом дуоденальном сосочке (РХПГ,
ЭПСТ) часто травмируется слизистая
оболочка фатеровой ампулы и терминального
отдела главного панкреатического
протока. В результате травмы кровоизлияний
и реактивного отека может затрудняться
отток панкреатического секрета и
развиваться протоковая гипертензия.Стенки
протока могут повреждаться и от
избыточного давления при введении
контрастного вещества при РХПГ.

При
опосредованном воздействии случайных
и операционных травм на поджелудочную
железу (травматический шок, кровопотеря,
кардиохирургические вмешательства с
длительной пер­фузией) повреждение
железистой ткани с высвобождением
активирующих клеточных факторов связано
в основном с микроциркуляторными
расстройствами и соответствующей
гипоксией.

Следует
обратить внимание на еще один важный
аспект патогенеза хронического
панкреатита, недостаточно освещаемый
в литературе. По представлениям
большинства клиницистов панкреонекроз
считается определяющей особенностью
наиболее тяжелых форм острого
деструктивного панкреатита. Однако
повреждение и гибель (омертвение, некроз)
ткани поджелудочной железы под
воздействием внутриорганной активации
и аутоагрессии пищеварительных ферментов
определяет возникновение и течение
любых, в том числе и хронических, форм
рассматриваемого заболевания.

При
хроническом панкреатите, не являющемся
следствием острого, также имеет место
ферментативное повреждение, некробиоз,
некроз и аутолиз панкреатоцитов,
происходящие как постепенно, под влиянием
длительно действующего фактора, так и
остро скачкообразно в период обострений
хронического процесса.

Патологическая
анатомия.

В процессе развития панкреатита в ткани
поджелудочной железы происходит
разрастание соединительной ткани, в
результате чего развивается фиброз и
склероз. В дальнейшем развиваются
обызвествление, нарушение проходимости
панкреатических протоков..

Соседние файлы в предмете Хирургия

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Женский живот

Патогенез панкреатита изучается уже много лет, и, тем не менее, не все процессы, приводящие к его развитию, изучены. Исследования проводятся до сих пор, так как они могут помочь в лечении и профилактике данного заболевания. Даже с использованием современных методов диагностики выявить причину развития панкреатита не удается. У 20% больных связь возникновения заболевания с этиологическим фактором не прослеживается.

Причины

Панкреатит может развиваться под воздействием многих факторов. Все причины заболевания можно разделить на: врожденные и приобретенные.

К врожденным или наследственным факторам относят муковисцидоз, аминоацидурию и др.

Приведем самые распространенные из приобретенных факторов:

  • Алкогольная интоксикация. Это ведущая причина панкреатита. Она составляет 80% от всех остальных факторов, вызывающих заболевание.
  • Болезни желчного пузыря, печени, желчевыводящих путей.
  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
  • Острая почечная недостаточность.
  • Аутоиммунные заболевания.
  • Эндокринная патология: болезнь Иценко-Кушинга, гиперпаратиреоидизм.
  • Травмы живота.
  • Воздействие бытовых, пищевых и промышленных токсинов, передозировка лекарственных препаратов.
  • Сосудистые заболевания: неспецифический аортоартериит.

Патогенез острого панкреатита

В развитии панкреатита играет роль гиперсекреция панкреатического сока, повышение давления в выводящей системе и преждевременная активация ферментов. Патогенез заболевания связан с гиперсекрецией панкреатического сока, что может быть спровоцировано избыточным употреблением пищи, содержащей большое количество жиров. Такой рацион стимулирует обильную секрецию сока, из-за которой и повышается внутрипротоковое давление.

Ферментная теория имеет в основе нарушение физиологического выведения ферментов из поджелудочной железы. Ферменты, которые становятся активными, еще в паренхиме органа вызывают его деструкцию. Самым опасным ферментом является трипсин. Он влияет на калликреин-кининовую систему, тем самым повышая проницаемость сосудов, вызывая отеки и другие нарушения микроциркуляции. При остром панкреатите такие изменения происходят в короткие сроки, вызывая тяжелую интоксикацию и шок.

Читайте также:  Диета и меню после операции на поджелудочной железы

Патогенез панкреатита связан с воздействием фермента липазы, которая разрушает клеточные мембраны и триглицериды. В результате их распада образуются свободные жирные кислоты, pH смещается в сторону ацидоза. Кислая среда активирует трипсин и начинается разрушение структур поджелудочной железы. Так как клетки органа также содержат ферменты, запускается каскад деструктивных процессов. Клеточные гидролитические ферменты разрушают стенки сосудов и других тканей, из-за чего в паренхиме поджелудочной образуются кровоизлияния.

Учитывая механизмы развития панкреатита можно сделать вывод, что на начальных стадиях происходят процессы жирового панкреатита, а далее они перетекают в геморрагический панкреонекроз.

Имеет основания инфекционная теория панкреатита. Ее патогенез основан на развитии заболевания из-за проникновения микроорганизмов в железки органа. Инфекционные агенты могут проникать в паренхиму поджелудочной железы через протоковую систему, лимфу или кровь. Не редко развиваются гнойные осложнения в ткани органа.

Не лишена анатомических и функциональных начал нервно-рефлекторная теория. Из-за нарушения нервной регуляции, в частности, при повышении тонуса блуждающего нерва, повышается активность секреторного аппарата поджелудочной железы и ее чувствительность к гормональным и пищевым раздражителям.

Панкреатит оказывает влияние на системную гемодинамику. Патогенез сосудистых нарушений основан на повышении проницаемости стенок сосудов и переходу жидкой части крови в интерстициальное пространство, развитию гиповолемического шока. Сосудистая недостаточность быстро нарастает без соответствующих лечебных мероприятий и не редко приводит к летальному исходу.

Патогенез билиарного панкреатита

Этот вид панкреатита развивается при патологии билиарной системы. Патогенез билиарного панкреатита связан с забросом поджелудочного сока и желчи. Данные процессы происходят при повышении давления в желчевыводящих путях или двенадцатиперстной кишке.

Причиной может послужить морфологическое изменение сфинктера Одди или большого дуоденального сосочка. В поджелудочной железе активированный трипсин приводит к лизису паренхимы и самоперевариванию. В дальнейшем разрушенные участки органа замещаются фиброзной тканью. Все патологические процессы при билиарном панкреатите приводят к потере функции железы.

Алкогольный панкреатит

Прием алкоголя служит сигналом для выделения большого количества панкреатического сока. Он отличается насыщенностью белками и низким содержанием бикарбонатов. Такой секрет имеет густую консистенцию и приводит к закупорке выводящих протоков и образование кальцинатов. Патогенез этого процесса завершается развитием аутолиза и образования ретенционных кист, псевдокист.

Дополнительным механизмом, способствующим формированию камней в протоках, является дефицит литостатина – белка, который стабилизирует кальций. Он выполняет важную функцию, так как панкреатический сок насыщен солями кальция. Известно, что алкоголь вызывает спазм сфинктера Одди, оказывает общие метаболические эффекты (гиперметаболизм), стимулирует железы внешней и внутренней секреции и усиливает кислотопродуцирующую функцию желудка.

Патогенез наследственного панкреатита

При семейной форме панкреатита происходит генная мутация. Патогенез наследственной формы основан на замене аминокислоты лейцин на валин.

Такая мутация приводит к нарушению дезактивации трипсиногена внутри клетки. В результате этого, трипсиноген превращается в трипсин, что ведет к процессу аутолиза.

Аллергический панкреатит

Аллергический панкреатит встречается чаще у больных бронхиальной астмой, крапивницей, аллергическим ринитом. При данном типе заболевания играет роль органная аллергическая реакция. Он разделен на три этапа:

  • На первом происходит сенсибилизация организма
  • 2-й этап протекает с образование антител к аллергену
  • Последний этап – это поражение ткани поджелудочной железы

Что может вызвать аутоиммунный процесс? Это продукты распада белка, микробные токсины, элементы тканей больного при нарушении иммунной толерантности. При исследовании крови можно выявить антипанкреатические антитела и циркулирующие иммунные комплексы.
Недостатком вышеназванных теорий является то, что они выделяют одну причину развития заболевания. Согласно современным исследованиям, этиологический фактор запускает каскад иммунологических, сосудистых и метаболических процессов.

Поэтому, можно сделать вывод, что данное заболевание имеет многофакторную природу, сложные механизмы патогенеза и подвержено влиянию всех физиологических и патологических процессов, происходящих в организме человека.

Автор: Никулина Наталья Викторовна,
специально для сайта Zhkt.ru

Полезное видео о поджелудочной железе

Источник