Пдр при раке поджелудочной железы

Резекцией называют операцию, во время которой удаляют часть органа. Наиболее распространенное показание для таких вмешательств на поджелудочной железе — злокачественные новообразования. Такие операции сложны, несут относительно высокие риски и могут быть выполнены не во всех клиниках.

В этой статье мы поговорим о том, какие бывают виды резекции поджелудочной железы, какими осложнениями они могут сопровождаться, и каковы риски.

Блиц-опрос онколога — хирурга Иванова Антона Александровича, к.м.н

Какой должен быть опыт хирурга для расширенной панкреатодуоденальной резекции (ПДР)? И почему?

Не меньше 20 лет. Как стать хорошим каратистом — 3 года на удар, 3 года на блок, 3 на стойку. … Мы добавим еще 3 года на падение… и практически удвоим!

Почему надо лечиться у Вас?

Главное в прогнозе выживаемости после ПДР, это собственно стандартное международно принятое выполнение самого вмешательства с детальным соблюдением техники и технологии. Именно такого, которое было бы проведен, будь пациент в США или в Германии. Единственным объективно измеряемым показателем будет ранняя послеоперационная летальность, равная 1%.

Есть ли авторские методики ПДР?

В настоящее время авторская методика проведения ПДР при раке поджелудочной железы — бессмысленное занятие. Варианты операции многократно описаны, вместе с прогнозами выживаемости при различных видах рака. Алгоритмы просто нужно знать. Изобретатель велосипеда — это тот, кто мало что знает и не хочет учиться.

Почему не в онкоцентр, не в ЕМЦ, не в ОАО Медицина?

Немного нарушу коллегиальную деонтологию. При всем уважении к коллегам, одни в силу научного характера учреждения, вторые в силу желания выделить себя в ряду коллег, У нас стандартная международная школа, основанная на суммарном опыте десятков тысяч операций. Такого количества ГПДР и ПДР не выполнено нигде.

Почему операцию при раке поджелудочной железы нельзя отложить?

Поджелудочная железа находится в зоне крайне рыхлой клетчатки, и при этом обильно кровоснабжается, и от нее идет обильный лимфоотток. Поэтому рак поджелудочной железы крайне быстро метастазирует в окружающие ткани, по ходу кровеносных и лимфатических сосудов. Почему ее надо сделать первой? Без удаления первичного очага подавить рост опухоли практически не возможно. Сохранение первичного очага снизит выживаемость пациентов до «0».

Немного об анатомии поджелудочной железы

Поджелудочная железа — орган длиной примерно 15 см, внешне она напоминает грушу. В ней выделяют три части: головку, тело и хвост. Поджелудочная железа находится в верхней части живота позади желудка. Она расположена ретроперитонеально, то есть покрыта брюшиной только с одной стороны. Головку органа охватывает двенадцатиперстная кишка.

Поджелудочная железа состоит из двух типов тканей, каждая из которых выполняет свои функции:

Экзокринная ткань вырабатывает сок с ферментами, который поступает через проток в двенадцатиперстную кишку и участвует в пищеварении.
Эндокринная ткань расположена в толще органа в виде небольших островков, она вырабатывает инсулин и некоторые другие гормоны.

В 95% случаев злокачественные опухоли поджелудочной железы развиваются из экзокринных клеток. Чаще всего встречаются протоковые аденокарциномы. Они очень агрессивны, быстро прорастают в соседние ткани, дают метастазы. Лечить их очень сложно, единственный шанс на избавление от рака — хирургическое удаление опухоли, если оно возможно.

Гастропанкреатодуоденальная резекция при раке поджелудочной железы: делать или не делать?

Стоит ли делать операцию? Приведет она к продлению жизни? Или диагноз рак поджелудочной — это приговор, и делать ничего не нужно. Какие осложнения развиваются после операции? Насколько увеличиться ожидаемая продолжительность жизни после операции на поджелудочной железе?

Делать или не делать ПДР / ГПДР? Почему такой вопрос существует в голове у пациентов с раком поджелудочной железы? К сожалению, в нашей стране низкое качество хирургической помощи у данной конкретной категории больных. Деградация хирургических школ в большинстве академических учебных учреждений нашей страны приводит к высокой интра- и послеоперационной смертности, а также к неудовлетворительным отдалённым результатам операции. Это очень часто служит основанием для отказа лечащих врачей-онкологов от радикальных вмешательств при раке поджелудочной железы. Аналогичных взглядов придерживаются врачи-смежники — эндокринологи, эндоскописты, просто хирурги. На это наслаивается разнобой в зарубежной и отечественной научной прессе в отношении прогноза выживаемости больных с раком поджелудочной железы после радикальной операции.

Почему? Критерии диагноза, классификация опухолей поджелудочной железы, стадирование отличаются в Японии, США и западной Европе.

Объективная реальность такова: в лучших больницах мира стандартная панкреатодуоденальная резекция дает 1% смертность, то есть из 100 прооперированных пациентов погибает один во время операции. В обычных городских больницах, где хирурги не имеют потока операций, и фактически «тренируются» в большой онкохирургии, интраоперационная летальность при ГДПР может достигать 12,5%.

Самые тяжелые для восприятия пациентами и их родственниками данные — результаты выживаемости больных с раком поджелудочной железы после радикальной операции. В среднем, год после операции проживает, по различным данным, от 30 до 70% пациентов; средняя продолжительность предстоящей жизни после ГПДР составляет, по отечественным данным, 12 — 15,5 мес.; пятилетняя выживаемость даже после операций в лучших мировых центрах и комбинированной терапии не превышает 3,5–15,7%. Поэтому, делать операцию или нет — выбор за Вами!

В чем залог успешных операций?

Итак, раз нужно делать операцию панкреатодуоденальную резекцию при раке поджелудочной железы, то как и где ее сделать?

Пдр при раке поджелудочной железы

Наш эксперт в этой сфере:

заместитель главного врача по лечебной работе, врач онколог-хирург, к.м.н

Позвонить врачу

Во-первых. В стандартах NCCN определено, что операцию гастропанкреатодуоденальной резекции требуется проводить сразу после постановки диагноза рака поджелудочной железы, причем даже без гистологической или цитологической верификации, а на основании ПЭТ-КТ и магнитно-резонансной томографии. Это требование связано с тем, что даже во время лапароскопической интраоперационной биопсии поджелудочной железы частота ложноотрицательных ответов превышает 10%. К сожалению, это выясняется уже поздно, после перехода заболевания в неоперабельную стадию. Поэтому мы считаем оправданным после проведения ПЭТ-КТ и МРТ проводить операцию ПДР.

Во-вторых. Рак поджелудочной железы в силу специфики пораженного органа практически сразу поражает микрометастазами всю окружающую поджелудочную железу соединительную ткань, клетки опухоли формирую микрометастазы вдоль сосудисто-нервных пучков по ходу лимфатических сосудов, в ближайших лимфоузлах, в парааортальных лимфоузлах, в стеках воротной и селезеночной вен. Микрометастазы формируются даже при небольших — от 0,4 до 3,5 см одиночных первичных опухолевых очагах РПЖ.

То есть, фактически, даже при 1-й стадии РПЖ микрометастазы поражают большинство лимфоузлов, не удаляемых при стандартной технике ГПДР, а именно регионарные и околопанкреатические лимфоузлы, а также лимфоузлы юкстарегионарного коллектора.

В то же время окончательное решение об объеме ПДР принимают интраоперационно, во время визуального осмотра органов брюшной полости при исключении отдалённых метастазов и местной распространённости процесса. В остальных случаях ситуация расценивается как неоперабельная (нерезектабельная), поскольку считается, что опухолевая инфильтрация забрюшинной клетчатки, включая нервные сплетения и поражение метастазами регионарных лимфатических узлов, делает операцию технически невозможной. Поэтому мы в ходе проведения операции стараемся при любых обстоятельствах выполнить максимально большой объем резекции с резекцией регионарных лимфатических узлов, а также в ряде случаев с сосудистой резекцией, что собственно и повышает выживаемость наших пациентов.

По нашему опыту, наилучшая 5-летняя выживаемость после расширенной ГПДР наблюдается при небольших опухолях головки поджелудочной железы (протоковая аденокарцинома), без визуально определяемой при операции инвазии брыжеечных сосудов, лимфоузлов юкстарегионарного коллектора и отдаленных метастазов.

Источник

ЧАСТЬ 2
Предоперационный период
В новой больнице, где я решил оперироваться проводили полное обследование по новой в рамках подготовки к операции.

Делают: Ультразвуковое исследование (УЗИ), Компьютерную томографию (КТ), Магнито-резонансную томографию (МРТ), Рентген легких, Онкомаркеры, общий анализ крови и биохимию крови, проверку вентилируемости легких, делают ангиографию сосудов в зоне операции путем ввода тонкого катетера через вену на бедре и закачки туда контрастного вещества (после этого надо день лежать и ногу ни в коем случае не гнуть), берут пункцию опухоли через прокол в животе тонкой иглой под местным обезболиванием и контролем УЗИ, проверяют, что в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной (гастроскопия, т.е. глотание кишки).
Надо понимать, что результаты всех предыдущих исследований и анализов, которые у вас есть в больнице, в которой будет проводится операция, в расчет не берутся, а являются только предварительной информацией.
Т.е. надо быть готовым к обследованию по новой именно в этой больнице именно на тех приборах, оборудовании с интерпретацией результатов теми людьми, которым доктора больницы доверяют и могут взять на себя ответственность за принимаемые решения.
Это в целом понятно, поскольку исследования и интерпретация их результатов дело достаточно тонкое и может иметь разные выводы непосредственно влияющие на принятие конечных решений.
Ошибка 3. Тщательность обследования
Все было хорошо, но, как впоследствии оказалось, надо было подробнее рассказывать хирургам о своих побочных проблемах и настаивать на их обследовании и учете. При всем великом (без сарказма) уважении к работе хирургов, не надо забывать что наша медицина, да и впрочем на западе не лучше, давно ушла от понятия Врача с большой буквы который по всем вопросам. Вы попадаете к специалистам-докторам, даже может быть очень хорошим, но которые решают именно ту проблему, с которой вы обратились. В большинстве случаев никто из них не будет заморачиваться побочными и вроде бы несущественными нарушениями вашего организма, т.е. не будет лечить вас в целом как человека, а будет хорошо и качественно лечить только ту болезнь, с которой вы попали к нему в руки. Следовательно, при предоперационном обследовании в расчет берется не все что можно, а только то, что непосредственно может негативно повлиять на то действие, которое доктор будет выполнять, т.е. в моем случае на операцию на поджелудочной железе.
Наверное, им виднее, но мой дальнейший путь показал, что это не совсем так. Например, очень важно перед операцией, если есть возможность, устранить все воспалительные процессы, особенно в пищевом тракте, т.е. проверить есть ли воспаление в толстом кишечнике, во рту и носу (зубы и прочее), т.е. в местах которые непосредственно сопрягаются с операционной зоной и могут впоследствии после операции вызвать воспалительные процессы, даже несмотря на закачиваемые в организм антибиотики. В любом случае надо о таких проблемах сказать доктору и настаивать на обследовании и принятии превентивных мер.
Послеоперационный период в больнице и возможные осложнения.
Боль
Саму операцию не чувствуешь вовсе.
После операции обнаруживаешь в спине тонкую трубочку, соединенную с пластиковой емкостью хитрого устройства, которую зовут помпой. В этой помпе находится обезболивающий раствор, который постоянно понемногу поступает в организм. С этой помпой после операции живешь и гуляешь неделю-две, в зависимости от ситуации. От сильной боли эта штука отлично спасает.
Если этого не хватает, сестрички введут еще обезболивающе-расслабляюще-засыпательного компота. Если и этого не достаточно вызывается спец служба, у которой в распоряжении более сильные обезболивающие вещества, находящиеся под строгим контролем.
Трубки и трубочки
В связи с тем, что при операции подобного типа вскрываются разные полости и органы в животе, которые потом кровоточат, выделяют всякие жидкости, то к каждому такому объекту подводят дренажную трубку. Трубки выходит по бокам живота наружу и соединяется с прозрачными пакетиками (типа мочесборник). Трубок таких может быть штук 5-7.
Еще одна хитрая трубка торчит из члена (или мочеточника) и тоже соединяется с пакетиком. Эту трубку понятное дело чувствуешь больше всех, неудобно, но не больно. А снимается она вообще запросто через несколько дней.
Еще одна трубка (подключичка) торчит из груди справа и служит для залива всех возможных жидкостей непосредственно в здоровую вену, которая пересекает грудь. Это штука крайне полезная и спасает от кучи уколов в задницу, и дырявых вен на руках, поскольку к ней подсоединяются капельницы, при необходимости заливают венозное питание и туда же колют разные лекарства.
Ну и понятное дело из правого бока торчит трубка холангиостомы –т.е. наружно-внутреннего дренажа желчи.
В связи с таким обилием трубчатого обвеса лежать можно только на спине.
асть трубок, за исключением, холангиостомы и подключички снимут через несколько дней, когда из них перестанут активно выделяться жидкости.
Часть может остаться достаточно на долго если было большое вмешательство в печень или не дай бог развились свищи (о чем написано ниже).
Снимать трубки не страшно и не больно, неприятно только.
Ошибка 4: Антисанитария и нагноение шва
В связи с антисанитарией, а также, возможно, инфекциями, которые были в вашем организме, возникает вероятность нагноения операционного шва. Конечно, инфекцию могут внести и при операции, при перевязках. Дело это неприятное и если подзапустить — длинное. Необходимо при перевязках напоминать персоналу, чтобы внимательно отслеживали этот аспект, и сразу же принимали меры. И самим подсуетится, про антисанитарию и как с этим бороться.
Антисанитария – что делать
По этой части у нас конечно не Германия. В связи с малыми зарплатами сестер-уборщиц мало и ходят они редко. Если это так, то обеспечение санитарии в палате, и особенно в зоне койки, ваше первейшее дело.
Сами вы понятно пока ничего не можете, но кое-что все-таки доступно. Первое – это регулярная протирка всего до чего дотянитесь на себе и вокруг антибактериальными салфетками. Второе – купите пару флаконов (100 мл) антибактериального раствора «Мирамстин» и устраивайте душ из придаваемой насадки – пульверизатора, над собой и в ближней зоне, а также непосредственно над всеми повязками и трубками, конечно без фанатизма. Также применяйте Мирамистин для входящих к вам граждан, после того как они помыли руки, распылением в лицо и на руки. Все это поможет существенно понизить бактериальный фон вокруг вашей койки. А такой фон в хирургическом отделении присутствует всегда, вопрос только в какой степени.
Еще неплохо принести в палату кварцевую лампу, сейчас продают компактные устройства, и регулярно кварцевать помещение.
Нагноение шва
При нагноении шов будет зарастать медленно, могут в углах возникнуть достаточно глубокие инфильтраты. Хирурги знают, что делать с этим, главное не запустить процесс. Совет только один – есть такой бальзам винилин (или бальзам Шостаковского) он недорогой и действует очень хорошо для глубоких дыр, наращивая со дна ткань.

Источник

Рак поджелудочной железы – один из самых смертоносных видов рака. При нём пятилетний срок выживаемости составляет менее 25%, в зависимости от стадии на момент постановки диагноза и начала лечения в Израиле. Причина такой удручающей статистики – отсутствие симптоматики развития рака поджелудочной, его безболезненность и безсимптомность и несовершенство имеющихся скринингов.

Основные симптомы (слабость, снижение аппетита и быстрая потеря веса) появляются уже на поздних этапах болезни, когда опухоль прорастает в близлежащие жизненно важные органы и операция не может удалить все очаги и метастазы (особенно в печени).

Типы рака поджелудочной

Рак поджелудочной классифицируется в зависимости от локализации опухоли — в головке, теле или хвосте поджелудочной железы.

К опухолям головки поджелудочной железы относятся опухоли, возникающие в зоне, расположенной справа от левого края верхней мезентериальной вены. Крючковидный отросток – часть головки. Основными причинами объемных поражений головки поджелудочной железы (ГПЖ) являются хронический панкреатит (ХП) и злокачественные новообразования, главным образом, протоковая аденокарцинома, составляющая 97% всех злокачественных опухолей этой локализации
К опухолям тела поджелудочной железы относятся опухоли, возникающие в зоне, ограниченной левым краем верхней мезентериальной вены и левым краем аорты.
К опухолям хвоста поджелудочной железы относятся опухоли, возникающие в зоне, ограниченной левым краем аорты и воротами селезенки.

Гистлогическая классификация рака поджелудочной железы

Эпителиальные опухоли:

из ацинарных клеток;
из протокового эпителия;
из эндокринных клеток;
смешанного строения;
неясного гистогенеза.

Неэпителиальные опухоли поджелудочной.
Дизонтогенетические опухоли поджелудочной..
Метастатические опухоли поджелудочной..

Ниже дана подробная расшифровка наиболее часто встречающихся опухолей поджелудочной железы.

Опухоли из ацинарных клеток:

Доброкачественные:

аденома.

Злокачественные:

ацинарноклеточный рак.

Опухоли поджелудочной из клеток протокового эпителия:

Доброкачественные:

цистаденома.

Злокачественные:

аденокарцинома;
плоскоклеточный рак;
анапластический рак.

Опухоли из эндокринных клеток поджелудочной (островковых и диффузной системы) – карциноиды:

высокодифференцированные;
средней степени дифференцировки;
низкодифференцированные.

Опухоли смешанного строения.
Опухоли неясного гистогенеза.

Эта классификация не детализирует все варианты опухолей и опухолеподобных образований поджелудочной железы, которые могут иметь самый различный гистогенез (например, фиброма, липома, гемангиома, невринома, миома, миксома, лимфома, дермоидная киста). Частота таких опухолей крайне незначительна.

Болезни поджелудочной железы

Функциональные нарушения поджелудочной железы

Гипофункция.
Гиперфункция:

1. Гипергликемия.
2. Гипогликемия.
3. Синдром Золлингера-Эллисона.
4. Синдром Вернера-Моррисона.
5. Карциноидный синдром.
6. Смешанные опухоли.
7. Другие.

Эктопическая продукция гормона.

Отсутствие функциональных нарушений поджелудочной железы
Неопределенное функциональное состояние

Диагностика рака поджелудочной железы в Израиле

Чтобы помочь поставить диагноз, врач направит пациента на первичные исследования и после обнаружения возможной опухоли или рака поджелудочной – на дообследование в одной из Израильских клиник. Нужно понимать, что рак поджелудочной сложно диагносцировать, ни один неинвазивный тест не может дать 100% гарантии наличия рака ПЖ. Даже самые современные сканирования не всегда могут увидеть начало развития опухоли, крошечные области рака. Задача онколога — собрать воедино информацию от различных тестов и экзаменов, а также симптомы и историю болезни пациента, а затем рассмотреть всю эту информацию в контексте.

Следующие тесты используются в Израильских клиниках для диагностики рака поджелудочной железы:

Анализы крови – в том числе проверка онкомаркера СА 19-9. Измерение уровня СА 19-9 может помочь в диагностике рака поджелудочной и в контроле за ответом на лечение. У четверти пациентов его уровень остается в пределах нормы, поэтому диагностика всегда включает дополнительные тесты на рак поджелудочной железы. у большинства пациентов с раком поджелудочной железы на момент постановки диагноза уровень опухолевого маркера СА 19-9 повышен. Дальнейшее повышение его уровня во время лечения может свидетельствовать о прогрессе заболевания и росте опухоли
УЗИ — ультразвуковое сканирование высокой резолюции печени и поджелудочной железы. Этот тест занимает всего несколько минут.
Ультразвук может также использоваться для руководства биопсии, в которой ткань берется исследуют под микроскопом.
EUS (эндоскопическое ультразвуковое исследование) может быть сделано, чтобы измерить размер опухоли и узнать, распространился ли рак на близлежащие ткани. Оно также может быть использовано для биопсии опухоли.
КТ (компьютерная томография)
МРТ (магнитно-резонансная томография)
Биопсия — небольшой кусок ткани берется специальной иглой под контролем УЗИ
ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангио панкреатография) — используется, чтобы взять биопсию или выполнить операцию на желчных протоках
ПЭТ КТ — сочетание КТ и ПЭТ, в котором используется низкие дозы радиации для измерения активности и метаболизма клеток в организме.
Лапароскопия, лапаротомия — операция, которая может быть выполнена с целью визуального исследования внутренних органов.
Дооперационная пункционная биопсия под контролем УЗИ или КТ и интраоперационная трепан-биопсия показана всем пациентам с объемными образованиями поджелудочной железы.

Лечение рака поджелудочной в Израиле

Наиболее эффективным методом лечения рака поджелудочной железы в Израиле и во всем мире, остается хирургический – операция по удалению всей железы или пораженной ее части. Чаще всего операция заключается в выполнении резекционных вмешательств в виде различных вариантов резекций головки поджелудочной и дренирующих вмешательств на протоковой системе железы и
желчевыводящей системе. Единственным методом радикального хирургического вмешательства при раке поджелудочной железы, остается панкреатодуоденальная резекция (ПДР) в различных модификациях с лимфодиссекцией (удалением ближайших лимфоузлов). В связи с этим принципиально важным является проведение тщательной дифференциальной диагностики рака поджелудочной
железы в Израиле, и в итоге — выбор метода лечения

Тем не менее, многие виды рака поджелудочной железы не диагностируется на ранней стадии, большинство пациентов поступает с 3-4 стадией, когда опухоль уже вышли из капсулы органа и радикальная операция малоэффективна или невозможна из за опасности возможного внутреннего кровотечения. Различают радикальные и паллиативные операции. К радикальным операциям при раке поджелудочной железы относят панкреатодуоденальные резекции в разных модификациях, резекцию тела и хвоста железы, тотальную панкреатодуоденэктомию. Вы попадете на консультацию онколога, специализирующегося на лечении именно рака поджелудочной железы, где и обсудите с врачом возможные варианты терапии.

Паллиативные операции выполняются с целью улучшения качества жизни пациентов и направлены на устранение болевого синдрома, механической желтухи, непроходимости двенадцатиперстной кишки. Различают следующие варианты паллиативных операций: наложение билиодигестивных анастомозов между желчным пузырем или общим желчным протоком и тонкой кишкой или желудком; «бескровное желчеотведение».

Рентгенохирургическое лечение («бескровное желчеотведение») — вариант паллиативного метода лечения, направленный на декомпрессию желчных протоков у больных с механической желтухой.

Химиотерапия, биотерапия, гормональная терапия и радиотерапия могут быть рассмотрены в рамках комплексной терапии рака.

Ученые продолжают исследования по поиску наиболее эффективных методов лечения рака поджелудочной железы, и вы можете быть приглашены принять участие в клинических испытаниях нового препарата.

Прогноз при раке поджелудочной железы неблагоприятный — статистика показывает, что в Израиле и по всему миру средняя медиана пятилетней выживаемости держится на уровне 10-25 % в зависимости от стадии рака при диагностике, даже с учетом введения новых методик лечения рака ПЖ.

Рецидив рака поджелудочной железы

При рецидиве рака поджелудочной железы после операции и пройденного лечения в качестве варианта терапии могут быть рассмотрены: химиотерапия; паллиативные хирургические вмешательства; химиолучевая терапия.

После лечения

Рекомендуемый онкологами режим наблюдения прооперированных пациентов с раком поджелудочной железы:

первый год – 1 раз в 3 месяца;
второй год – 1 раз в 6 месяцев;
в последующем (пожизненно) – 1 раз в год.

Выполняемые обследования

физикальное обследование;
лабораторное исследование крови;
опухолевый маркер СА 19-9;
инструментальное исследование (УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, рентгенологическое исследование легких);
консультация смежных специалистов (гинеколог);
фиброколоноскопия, ирригоскопия, компьютерная томография, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, лапароскопия, КТ, ПЭТ КТ – по показаниям.

Выздоровления!

Получить прайс клиники

Просто заполните форму, и наш медицинский консультант отправит вам персональное предложение!

Преимущества лечения в Израиле

Множество пациентов выбирают медицину Израиля за наши навыки, опыт, скорость обработки запроса и новейшие технологии. Наши пациенты получают лучшее лечение, потому что:

Ежедневный консилиум, где хирурги, онкологи и другие эксперты обсуждают пациентов один за другим. Таким образом, каждый пациент получает персональные рекомендации, основанные на мнении нескольких врачей.
Каждый пациент может попросить «второе мнение» — рассмотрение его документации врачом другой клиники.
Новейшие компьютерные технологии 3D для замены костей, робот-ассистируемые операции, малоинвазивная хирургия и новейшие протоколы лечения.
ПЭТ КТ и ПЭТ МРТ сканирование, точнейшие УЗИ и лабораторные тесты, лучшее в мире оборудование и огромный опыт его применения.
Персональная медицина, четкая логистика визита и связь с врачом после выздоровления.
Доступ к новаторскому лечению через наши исследования и клинические испытания.
Персональный менеджер-переводчик, прозрачная финансовая отчетность, приглашение и план лечения до прилета в Израиль.

Источник