Петрификаты в поджелудочной железе
Во время обследования при хроническом панкреатите часто выявляют вздутие и болезненность вверху живота, зачастую в сочетании с признаками недостаточности питания, а иногда и желтухи.
Кальцификация поджелудочной железы, диабет и стеаторея (классическая триада при хроническом панкреатите) встречаются менее чем в 25% наблюдений, хотя у двух третей пациентов при первых проявлениях заболевания уже отмечается нарушение толерантности к глюкозе. Рентгенологические признаки петрификации поджелудочной железы представляют собой патогномоничный признак панкреатита, встречающийся у 30-50% пациентов.
Боль отмечают у 75% пациентов. Первоначально боль характеризуется повторными приступами, однако имеет тенденцию становиться постоянной с различными по продолжительности периодами ремиссии. Иногда, по прошествии длительного времени боль «выгорает».
Лабораторное обследование при хроническом панкреатите
Значение лабораторного обследования при хроническом панкреатите ограничено. Концентрация панкреатических ферментов (амилазы, липазы) может повышаться при обострениях, однако они не являются хорошим способом определения хронического заболевания, функции поджелудочной железы или панкреатического резерва, а также не коррелируют с симптомами хронического воспаления. Функциональные исследования сложны для выполнения и редко используются для диагностики данного заболевания. Однако исследование результатов стимулированной панкреатической секреции по показателям содержимого двенадцатиперстной кишки (амилазы, липазы, трипсина, химотрипсина и бикарбонатов), мочи (исследование NBT-PABA и проведение панкреолаурилового теста) или сыворотки (P-изоамилазы и трипсина) обеспечивает достоверную оценку функционального резерва поджелудочной и может помогать в разработке тактики лечения. Определение сывороточных ферментов печени и числа лейкоцитов может предоставить информацию относительно осложнений панкреатита.
Инструментальные методы обследования при хроническом панкреатите
На обзорных рентгенограммах петрификаты в поджелудочной железе выявляются менее чем у 50% пациентов; таким образом, рентгенографическое исследование не является специфичным для диагностики панкреатита. УЗИ помогает установить важную информацию о размере и консистенции железы, характеризовать состояние желчевыводящих путей и выявить осложнения. Квалифицированный специалист в области УЗИ может диагностировать хроническое воспаление поджелудочной с чувствительностью, достигающей 70%.
Чувствительность КТ в диагностике панкреатита приближается к 90%, а ее специфичность — к 100%. Поэтому данный метод исследования должен использоваться у всех пациентов для точной диагностики заболевания, выявления осложнений и повреждений, доступных хирургической коррекции. В большинстве наблюдений КТ может быть единственным необходимым методом диагностики. ЭРХПГ позволяет получить важную информацию об анатомии протоков. Ввиду небольшого, но достаточно постоянного числа серьезных осложнений ЭРХПГ, ее использование должно быть ограничено пациентами, у которых необходимо определить анатомические особенности протоков при невозможности п олучения получения этой информации другими методами, а также пациентами с подозрением на закупорку конкрементами ампулы или протоков, поддающуюся лечению посредством ЭРХПГ.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) и МР-холангиопанкреатикография — быстро развивающиеся методы диагностики, и вскоре могут заменить КТ и диагностическую ЭРХПГ. Данная технология позволяет осмотреть мягкие ткани и уточнить анатомию протоков. Все более доступным становится и эндоскопическое УЗИ, которое также важно в обследовании при хроническом панкреатите.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
Алгоритм |
1.
Состояние кровенаполнения (очаговое
или диффузное венозно-капиллярное полнокровие, умеренное кровенаполнение,
слабое кровенаполнение, неравномерное кровенаполнение), нарушения реологических свойств
крови (эритростазы с диапедезными микрогеморрагиями, лейкостазы,
разделение крови на плазму и форменные элементы, плазмостазы). Состояние
сосудистых стенок (не изменены, утолщены за счёт склероза, гиалиноза,
плазматического пропитывания).
2.
Наличие отёка стромы, кровоизлияний, характеристика последних (диапедезные, деструктивные, диапедезно-деструктивные,
мелко-, средне- и крупноочаговые, сливающиеся друг с другом, цвет, наличие и
степень выраженности гемолиза эритроцитов, клеточная реакция в виде реактивного
лейкоцитоза, макрофагальной реакции, пролиферации фибробластов).
3.
Склероз (очаговый, сетчатый,
очагово-диффузный, распространённый фиброз с очагами круглоклеточной
инфильтрации).
4.
Очаги некроза железистой ткани, клеточная реакция.
5.
Очаги липоматоза железы (мелкие,
средней величины, крупные, сливающиеся друг с другом).
6.
Состояние инсулярных островков Лангерганса (средней величины, мелкие в состоянии атрофии,
крупные, с признаками гиперплазии, с отёком стромы, в небольшом, умеренном и
большом количестве на площади изученных срезов).
7.
Состояние протоков (стенки не
изменены или утолщены за счёт склероза, острого гнойного или продуктивного
воспаления, в состоянии дистонии, спазма, перидуктальный склероз). Содержимое
просветов протоков (слущенный эпителий, бледно-розовое гомогенное
содержимое, уплотнённое насыщенно-розовое содержимое, гнойный экссудат и др.).
8.
Патологические состояния (опухоли
и др.).
Пример№1.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА (1объект) — резко
выраженное диффузное венозно-капиллярное полнокровие, эритростазы, диапедезные
микрогеморрагии и мелкоочаговые диапедезно-деструктивные кровоизлияния
насыщенно-красного цвета, с небольшим количеством лейкоцитов. В отдельных
сосудах разделение крови на плазму и форменные элементы, плазмостазы. Строение
железистой ткани не нарушено. Отдельные протоки в состоянии нерезкого спазма,
стенки их не изменены. Инсулярные островки Лангерганса в данных срезах не
представлены.
Пример№2.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА (1объект, в
анамнезе сахарный диабет 1 типа, тяжёлое течение) — очагово-диффузное
венозно-капиллярное полнокровие. Слабо-умеренный отёк стромы. Выраженный
диффузный склероз типа, с очаговым слабым-умеренным продуктивным воспалением.
Средне- и крупноочаговый липоматоз железы. Умеренно выраженный перидуктальный
склероз, стенки протоков со слабым-умеренным склерозом, диффузным
слабо-умеренным продуктивным воспалением. Инсулярные островки Лангерганса в
состоянии атрофии различной степени выраженности, в умеренном количестве на
площади изученных срезов. Немногочисленные островки Лангерганса резко увеличены
в размерах за счёт гиперплазии. Картина хронического склерозирующего
панкреатита.
Рис. 1, 2. Картина хронического Окраска: гематоксилин и эозин. | |
Пример№3.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА (1объект) — неравномерное
кровенаполнение сосудов (участки слабого кровенаполнения граничат с очагами
выраженного венозно-капиллярного полнокровия с эритростазами, внутрисосудистым
лейкоцитозом, диапедезными микрогеморрагиями). Стенки отдельных сосудов слабо и
умеренно утолщены за счёт слабого и умеренного склероза, в состоянии дистонии.
Резко выраженный диффузный отёк стромы. Умеренно выраженный сетчатый склероз с
диффузно расположенными небольшими очагами слабой и умеренной круглоклеточной
инфильтрации. В ряде полей зрения расположены средней величины очаги некроза
ткани железы с выраженной перифокальной лейкоцитарной инфильтрацией. Инсулярные
островки Лангерганса средней величины и с признаками слабой-умеренной их
гиперплазии. Картина обострения хронического склерозирующего панкреатита в виде
очагового острого гнойно-некротического воспаления.
Рис. 3, 4. Картина очагового острого Окраска: гематоксилин и эозин. | |
Пример№4.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА (1объект) — преобладает
неравномерно выраженное венозно-капиллярное полнокровие, эритростазы. Стенки
ряда сосудов со слабым и умеренным склерозом, в состоянии дистонии, нерезкого
спазма. На большей площади срезов разрастание атипичной ткани с гистологической
картиной аденокарциномы инфильтрирующего типа роста. На фоне неравномерно
выраженной стромы, её отёка расположено большое количество мелких желёз с
полиморфизмом клеток, наличием гигантских многоядерных уродливых клеток. В
просветах ряда железистых структур — бледно-розовое гомогенное содержимое.
Немногочисленные мелкие очаги некроза опухолевой ткани со слабой и умеренной
реактивной лейкоцитарной инфильтрацией.
Рис. 5, 6. Аденокарцинома Окраска: гематоксилин и эозин. | |
Рис. 7, 8. Уродливые гигантские Окраска: гематоксилин и эозин. | |
Рис. 9-14. Распространенные | |
Рис. 15-17. Картина панкреонекроза. Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х100, х250 |
Источник
Диагностика панкреатита (pancreatitis, лат.) – это сложный и многоэтапный процесс, включающий в себя сбор жалоб, подробного анамнеза, проведение ряда лабораторных и инструментальных исследований. Такое разнообразие диагностических методов обусловлено тем, что панкреатит может протекать под «маской» заболеваний других органов брюшной полости. Чтобы провести точную диагностику и дифференциальный диагноз, необходимо комплексное обследование пациента. Начнём по порядку.
Жалобы больного
Уже по первым жалобам пациента можно достаточно точно диагностировать острое или хроническое воспаление в поджелудочной железе, тем самым провести дифференциальный диагноз на этапе опроса. На заболевание указывают следующие жалобы:
- Боли интенсивные, возникающие через полчаса после приёма жирной или жареной пищи, после употребления алкогольных напитков. Они носят опоясывающий характер, распространяются по всему животу с иррадиацией в поясницу, лопатку. Болевой синдром сохраняется длительное время, не купируется приёмом привычных анальгетиков.
Важно! Не у всех пациентов отмечаются боли. В 15% случаев патология протекает безболезненно или бессимптомно, что приводит к ошибкам в постановке диагноза.
- Жалобы на отрыжку, рвоту, метеоризм, жидкий, частый стул. Нарушения пищеварения обусловлены атонией двенадцатиперстной кишки и обратным забрасыванием панкреатического сока в протоки. И для острого, и для хронического панкреатита специфична рвота, не приносящая облегчения состояния. Напротив, больной продолжает ощущать тошноту. При этом отмечается горький привкус во рту или горький привкус рвотных масс.
- Потеря массы тела, мышечная слабость, авитаминоз. Данные жалобы обусловлены ферментной недостаточностью поджелудочной железы.
- Жажда, сухость во рту, «голодные» обмороки – симптомы, характерные для сахарного диабета. Связаны они с тем, что пораженный орган не вырабатывает достаточного количества сахароснижающего гормона инсулина.
Важно!
Это средство спасает от панкреатита за 2 недели! Достаточно ежедневно выпивать один стакан натурального…
Читать далее
Сбор анамнеза
Не менее важный этап для постановки диагноза. У пациента выясняют время возникновения болей, связано ли их появление с приёмом пищи. При хроническом панкреатите боли носят постоянный характер либо возникают после приёма жирных и жареных блюд, а также других погрешностей в диете. Первые болевые ощущения появляются уже через 30-40 мин. после приёма пищи. Также важно, чем купировал пациент болевой приступ, помогло ли это ему. При остром процессе – боли более интенсивные.
Врач интересуется, было ли снижение аппетита накануне обострения, ощущение сухости или горечи во рту. При остром панкреатите все эти симптомы у пациента присутствуют. Время возникновения диспепсический расстройств и характер рвотных масс также значимы для постановки диагноза. Ещё один критерий диагноза – характер стула. И при остром, и при хроническом панкреатите стул жидкий, жёлтого цвета, с примесью в кале жиров (стеаторея).
Внешний осмотр
При осмотре обращают внимание на кожные покровы. При хроническом билиарнозависимом панкреатите из-за механической желтухи кожа, склеры, слизистая оболочка рта могут быть окрашены в желтушный цвет.
Затем врач пальпирует живот, при этом больной отмечает боль в точке проекции желчного пузыря на брюшную стенку. Увеличенный желчный пузырь, который легко можно пальпировать, также поможет заподозрить диагноз хронического билиарнозависимого панкреатита.
При осмотре отмечаются следующие симптомы: отсутствие пульсации брюшной аорты при пальпации (из-за отёкшей поджелудочной железы), положительный френикус-симптом (болезненность, возникающая в ответ на пальпацию между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы), истончение подкожно-жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы.
Лабораторные методы диагностики
Определение содержания амилазы в крови
Не достаточно информативное исследование, так как в крови амилаза при остром панкреатите определяется только в первые сутки заболевания. Амилаза попадает в кровь из разрушенных клеток поджелудочной железы. Увеличение данного фермента не всегда говорит в пользу патологии, так как большая часть этого соединения поступает в кровь из слюны, а не из железы. Тем не менее, если больной поступил в первые часы от начала болевого синдрома и биохимический анализ крови показал повышение уровня амилазы, то это позволяет заподозрить заболевание.
Определение в анализе крови ферментов поджелудочной железы
Основные исследуемые ферменты – липаза и эластаза.
Важно! Все показатели (при воспалении повышаются). Это более чувствительный анализ, однако, не разрешает с полной гарантией говорить об остром или хроническом панкреатите, так как данные соединения содержатся в большом количестве и в других органах.
Функциональные тесты
Призваны оценить экскреторную функцию поджелудочной железы. Выделяют прямые (зондовые) и непрямые исследования. При этом в заключении указывается, какой тип секреции преобладает у пациента. При остром pancreatitis ферментная функция резко снижается, что приводит к гипосекреции всех гормонов и пищеварительных ферментов.
Анализ кала
Производится с целью определения количественного содержания в нём жиров. В условиях гипосекреции пищеварение нарушается, что приводит к нарушениям распада и всасывания нутриентов. Признаком, указывающим на хронический панкреатит, будет содержание в кале непереваренных жиров (стеаторея). После этого определяют количественное соотношение жиров к другим непереваренным нутриентам. Применяют тест для определения содержания в кале эластазы. Данные исследования — высокоспецифичные для заболевания поджелудочной железы.
Биохимический анализ мочи
Определение содержания амилазы (диастазы) в моче. Также высокоспецифичный анализ, который прост и недорог в применении. Его назначают сразу же, как только пациент с острым или хроническим панкреатитом поступил в стационар. Чётких границ повышения диастазы в моче нет, так как уровень фермента будет зависеть от степени тяжести заболевания и того, какой объём органа подвергся некрозу и распаду. При остром процессе количество амилазы превышает в 5-10 раз нормальный уровень.
Клинический анализ крови
Входит в клинический минимум анализов. При остром и хроническом панкреатите будут отмечаться воспалительные изменения: увеличение количества лейкоцитов вплоть до юных форм, С-реактивного белка, ускорение скорости оседания эритроцитов.
Биохимический анализ крови
Производится с целью определения уровня всех остальных ферментов (трансфераз (АлАТ, АсАТ), ЛДГ и др.), уровня белка (общего белка и соотношение фракций альбуминов и глобулинов), уровня билирубина (прямого и непрямого).
Имеет смысл провести анализ для определения уровня алкоголя в крови. При хроническом алкогольном панкреатите обострение наступает после принятия даже небольших количеств спиртных напитков. При увеличении уровня алкоголя у больного наблюдается алкогольная интоксикация, что позволит предположить наличие pancreatitis.
Таблица основных показателей крови изменяющихся при панкреатите
| Показатель | Значения при панкреатите |
| Амилаза В крови: В моче (диастаза): | ≥150 ед/л ≥320 ЕД |
| Липаза | ≥ 60 МЕ/л |
| Эластаза в 1 г кала | ≤ 200 мкг |
| Лейкоциты крови | ≥9х109 |
| АсАТ | ≥37 ЕД/л |
| АлАТ | ≥45 ЕД/л |
| Общий белок | ≥83 г/л |
| С-реактивный белок | ≥5 мг/л |
| СОЭ | ≥20 мм/ч |
| Прямой билирубин | ≥8 мкмоль/л |
| Непрямой билирубин | ≥19 мкмоль/л |
Инструментальные методы диагностики
По большому счёту всем пациентам с данным заболеванием из инструментальных исследований проводят только ультразвуковое обследование органов брюшной полости. Связано это с тем, что диагноз без труда может быть поставлен уже после опроса, осмотра пациента и получения лабораторных анализов. УЗИ – качественное и надёжное исследование первой линии, так как является недорогим, при этом высокоинформативным. Все другие исследования – малоинформативны и не несут высокой эффективности для диагностики. Их применение обоснованно только тогда, когда не удаётся визуализировать поражённые отделы с помощью ультразвукового обследования или при подозрении на наличие в органе объёмного образования (раковая опухоль, киста, псевдокиста). В этом случае встаёт вопрос о хирургической операции и объёме резекции.
УЗИ-обследование
«Золотой стандарт» постановки диагноза. Врач без лишних затруднений увидит диффузные изменения в ткани поражённого органа, утолщение и отёк капсулы поджелудочной железы. При хроническом панкреатите обнаруживаются кальцификаты и петрификаты, участки деструкции паренхимы. Преимущество данного исследования в том, что он даёт возможность оценить состояние других органов (желчного пузыря, печени и их протоков). Это важно при нарушении оттока секрета из-за конкрементов и наличии холецистита, так как в этом случае создаются все условия для развития заболевания.
Важно! В настоящее время разработаны новые методы ультразвуковой диагностики. В частности, эндоскопическое УЗИ и внутрипротоковое УЗИ поджелудочной железы. Эти исследования позволяют заводить датчики в желудок или в сами протоки, и врач может более детально изучить и дать заключение о состоянии органа. Недостаток этих исследований – инвазивность, что усугубляет воспаление и деструкцию органа.
Компьютерная томография
Чаще всего это исследование назначается уже при возникновении осложнений. Рентгенологическое исследование позволяет подробно изучить структуру органа (в том числе кровеносную систему), оценить степень поражения деструкции, определить количество живой и здоровой ткани.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
При билиарнозависимом панкреатите проводят ЭРХПГ. Специальный зонд заводят в главный проток, отверстие которого открывается на большом дуоденальном сосочке, и подают контрастное вещество. После этого больному делают рентгенологический снимок. Такое обследование позволяет оценить проходимость многих (даже самых мелких) протоков, определить наличие или отсутствие конкрементов и других возможных препятствий (стриктуры, спайки, перегибы). В ходе обследования можно производить удаление камней небольших размеров, которые потом выведутся естественным путём. Такой оперативный метод является малоинвазивным, поэтому сейчас ему отдают предпочтение.
Редко используемые методы инструментальной диагностики
- Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – позволяет оценить состояние большого сосочка двенадцатиперстной кишки, оценить конечные отделы самого протока, оценить функциональность сфинктера Одди.
- Обзорная рентгенография брюшной полости – исследование, применяемое для дифференциального диагноза. Зачастую при данном заболевании изменений на снимке никаких нет, за исключением тех случаев, когда в поджелудочной железе уже образовались петрификаты (участки обызвествления). Данный признак разрешает с полной гарантией говорить о наличии у больного хронического панкреатита.
- Лапароскопия. Больше лечебный, а не диагностический метод. Применяется при спорных ситуациях, когда вышеперечисленные исследования не смогли полностью визуализировать поражённый орган. В ходе диагностики могут применяться различные хирургические манипуляции в лечебных целях.
Заключение
Панкреатит – один из немногих диагнозов, который может быть выставлен уже на этапе опроса пациента. Лабораторные и инструментальные данные подтверждают наличие данного заболевания. При поступлении пациента в стационар или приёмный покой, ему проводят полный спектр лабораторных анализов и УЗИ. При трудностях постановки диагноза и при тяжёлых формах заболевания, когда требуется оперативное вмешательство, пациенту проводят дополнительные инструментальные методы обследования (КТ или МРТ, ЭРХПГ, ФГДС, лапароскопию). После постановки диагноза больному назначается терапия, и он ещё две недели находится под наблюдением врачей.
Полезное видео: Главные методы и способы диагностики панкреатита
Важно!
Вы думаете, у вас панкреатит? Не спешите с выводами, в 93% случаев это оказываются паразиты! Срочно начинайте пить антипаразитарный…
Читать далее
Источник
