Рак поджелудочной железы в 15 лет

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований

ГЛАВА 15

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (С25.0)

В течение последних десяти лет количество ежегодно регистрируемых случаев заболевания злокачественными опухолями поджелудочной железы в Беларуси практически не изменялось: в год заболевало около 800–900 человек.

В 2010 г. в республике раком поджелудочной железы заболело 902 человека

(467 мужчин и 435 женщин). У 31 пациента (3,4%) установлена I стадия заболевания, у 180 (20,0%) – II, у 277 (30,7%) – III, у 310 (34,4%) – IV.

Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком поджелудочной железы для всего населения республики составил 9,30/0000, для мужчин – 10,40/0000, для женщин – 8,40/0000. Стандартизованные показатели заболеваемости – 5,50/0000, 7,60/0000, 4,00/0000 соответственно.

На конец года в онкологических учреждениях республики состояло на учете 860 пациентов раком поджелудочной железы (406 мужчин и 454 женщины).

Болезненность в целом по республике – 8,90/0000, у мужчин – 9,00/0000, у женщин – 8,80/0000.

В 2010 г. умерло 758 пациентов (416 мужчин и 342 женщины). Грубый интенсивный показатель смертности в целом составил 7,80/0000, у мужчин – 9,20/0000, у женщин – 6,60/0000, а стандартизованный – 4,60/0000, 6,90/0000, 3,10/0000 соответственно.

Одногодичная летальность для всего населения была 79,1%, у мужчин – 80,9%, у женщин – 76,8%.

Соотношение смертности и заболеваемости раком поджелудочной железы выглядело следующим образом: 0,84 – среди всего населения, 0,89 – у мужчин, 0,79 – у женщин.

129. Гистологическая классификация Гистологическая классификация (табл. 44) приводится согласно 3 изданию международной Гистологической классификации опухолей экзокринной части поджелудочной железы.

Таблица 44 8041/3 Мелкоклеточная карцинома, БДУ 8042/3 Овсяно-клеточная карцинома 8043/3 Мелкоклеточная карцинома 8044/3 Мелкоклеточная карцинома, промежуточно-клеточный вариант 8045/3 Комбинированная мелкоклеточная карцинома (рак) 8046/3 Немелкоклеточная карцинома 8070/2 Плоскоклеточная карцинома in situ, БДУ 8070/3 Плоскоклеточная карцинома, БДУ 8140/3 Аденокарцинома, БДУ 8141/3 Скиррозная аденокарцинома Продолжение таблицы на с. 146 Минск, 2012 ГЛАВА 15. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (С25.0) Начало таблицы на с. 145 8144/3 Аденокарцинома, кишечный тип 8145/3 Карцинома, диффузный тип 8148/2 Протоковая интраэпителиальная неоплазия III степени 8154/3 Смеш

– &nbsp– &nbsp–

130. Классификация TNM (7-е изд., 2009)

130.1. Правила классификации.

Классификация применима к ракам экзокринного отдела и нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, включая карциноиды. Обязательно должно быть гистологическое или цитологическое подтверждение заболевания.

131. Анатомические части С.25.0 – головка поджелудочной железы1;

С25.1 – тело поджелудочной железы2;

С25.2 – хвост поджелудочной железы3;

С25.3 – проток поджелудочной железы;

С25.4 – панкреатический островок (островок Лангерганса) (эндокринная часть поджелудочной железы).

______________________________________________________________________________________________

Примечания:

К опухолям головки поджелудочной железы относятся опухоли, возникающие в зоне, расположенной справа от левого края верхней мезентериальной вены. Крючковидный отросток – часть головки.

К опухолям тела поджелудочной железы относятся опухоли, возникающие в зоне, ограниченной левым краем верхней мезентериальной вены и левым краем аорты.

К опухолям хвоста поджелудочной железы относятся опухоли, возникающие в зоне, ограниченной левым краем аорты и воротами селезенки.

______________________________________________________________________________________________

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований

132. Регионарные лимфатические узлы

Регионарными узлами являются перипанкреатические узлы, которые можно подразделить на:

верхние – расположены сверху от головки и тела;

нижние – расположены снизу от головки и тела;

передние – передние панкреатикодуоденальные, пилорические (только для головки) и проксимальные брыжеечные;

задние – задние панкреатикодуоденальные, общего желчного протока и проксимальные брыжеечные;

селезеночные – ворота селезенки и хвост поджелудочной железы (только для опухолей тела и хвоста);

чревные – только для опухолей головки.

133. Клиническая классификация TNM (7-е изд., 2009)

133.1. Т – первичная опухоль:

ТХ – первичная опухоль недоступна оценке;

Т0 – нет признаков первичной опухоли;

Tis – рак in situ1;

Т1 – опухоль ограничена поджелудочной железой, 2 см или меньше в наибольшем измерении;

Т2 – опухоль ограничена поджелудочной железой, более 2 см в наибольшем измерении;

Т3 – опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но без вовлечения чревного ствола или верхней брыжеечной артерии;

Т4 – опухоль поражает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию.

______________________________________________________________________________________________

Примечание:

Tis включает также классификацию «PanIN–III».

______________________________________________________________________________________________

133.2. N – регионарные лимфатические узлы:

NХ – регионарное метастазирование недоступно оценке;

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 – регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.

133.3. М – отдаленные метастазы:

М0 – отсутствие отдаленного метастазирования;

М1 – наличие отдаленного метастазирования.

133.4. Патогистологическая классификация pTNM.

Категории pT и pN соответствуют категориям T и N:

pM1 – отдаленный метастаз, подтвержденный микроскопически2;

pN0 – гистологическое заключение о состоянии регионарных лимфоузлов должно быть основано на исследовании 10 или более лимфатических узлов.

Если в исследованных лимфатических узлах нет метастазов, но их количество менее 10, случай классифицируется как pN0.

______________________________________________________________________________________________

Примечание:

pM0 и pMХ являются недействующими категориями.

______________________________________________________________________________________________

Минск, 2012 ГЛАВА 15. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (С25.0)

– &nbsp– &nbsp–

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства;

ЭКГ.

135.2. По показаниям выполняются:

биопсия опухоли (чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли под КТ-, УЗИ-контролем; тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли под эндо- и УЗИ-контролем);

эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ);

чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ); фиброколоноскопия;

магнитно-резонансная томография (МРТ);

магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ);

эндоультрасонография;

ирригоскопия;

лапароскопия;

торакоскопия;

ультразвуковое допплеровское исследование чревного ствола и его ветвей, воротной вены, мезентериальных сосудов;

компьютерная томография органов грудной клетки.

135.3. Алгоритм предоперационного обследования, стадирования опухолевого процесса и определение лечебной тактики (табл. 47):

Таблица 47 Клиническое подозрение на опухоль или признаки расширения панкреатического и/или желчного протока

– &nbsp– &nbsp–

136. Общие принципы лечения Лечение рака поджелудочной железы (далее – ПЖ) может быть хирургическим, химиотерапевтическим, химиолучевым, комбинированным или симптоматическим. В выборе метода лечения исходят из данных предоперационной инструментальной оценки наиболее вероятной морфологической сущности Минск, 2012 ГЛАВА 15. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (С25.0) опухоли, ее резектабельности, учитывают возраст больного, его соматический статус, наличие таких осложнений, как механическая желтуха, нарушение эвакуации из желудка, кишечная непроходимость. Важнейшим фактором является локализация опухоли, предрасполагающая различный объем операции.

Все современные методы хирургического лечения рака ПЖ можно подразделить на радикальные и паллиативные.

136.1. Радикальное хирургическое лечение больных раком ПЖ основано на применении следующих хирургических операций:

гастропанкреатодуоденальная (проксимальная, панкреатодуоденальная) резекция (ГПДР);

панкреатэктомия (тотальная панкреатикодуоденэктомия);

дистальная (левосторонняя, корпорокаудальная или субтотальная) резекция поджелудочной железы.

136.1.1. Стандартная ГПДР включает пересечение ПЖ в области перешейка приблизительно в 1 см от опухоли, холецистэктомию и пересечение общего желчного протока выше впадения пузырного, пересечение желудка на границе дистальных его двух третей или двенадцатиперстной кишки ниже привратника на 1,5–2 см. Дистальной границей резекции является первая петля тощей кишки, что позволяет подвести ее к культе поджелудочной железы без натяжения.

В удаляемый комплекс включают следующие группы лимфатических узлов:

узлы правой стороны гепатодуоденальной связки: верхние и нижние лимфоузлы общего желчного протока и вокруг пузырного протока (N12b1, 12b2, 12c);

задние панкреатодуоденальные лимфатические узлы (N13a, 13b);

лимфатические узлы правой стороны верхней брыжеечной артерии от ее устья у аорты до уровня нижней панкреатодуоденальной артерии (N14a,14b);

передние панкреатодуоденальные лимфатические узлы (N17a, 17b); дополнительно иссекаются лимфоузлы передне-верхней области общей печеночной артерии (N8а).

136.1.2. Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (ППДР).

В настоящее время четких показаний к выполнению ППДР нет. Данный вид оперативного вмешательства не стоит проводить при наличии у больного сопутствующей язвенной болезни желудка, распространении опухоли на желудок и на луковицу двенадцатиперстной кишки, невозможности выполнить адекватный объем лимфодиссекции инфрапилорических лимфатических узлов.

136.1.3. Дистальная резекция ПЖ выполняется при локализации опухоли в ее хвосте и/или теле. В соответствии с закономерностями локорегионарного распространения рака тела и хвоста ПЖ при нем осуществляется дистальная резекция ПЖ с удалением селезенки. Даже при поражении только хвоста ПЖ резекция должна включать и тело, и хвост. В соответствии с консенсусом, достигнутым группой широко известных европейских специалистов в области хирургии рака ПЖ (Pedrazzoli S. et al., 1999), стандартная дистальная резекция поджелудочной железы – это резекция дистальных отделов железы, дополненная спленэктомией, при которой ПЖ пересекается справа от верхней брыжеечной или воротной вены с пересечением селезеночной артерии у ее устья, селезеночной вены непосредственно у конфлюенса воротной вены. Эта операция дополняется удалением лимфатических узлов в соответствии с анатомической классификацией следующих групп:

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований

вокруг чревного ствола (N9);

в воротах селезенки (N10);

вдоль селезеночной артерии (N11);

по нижнему краю тела и хвоста железы (N18).

136.1.4. Тотальная дуоденопанкреатэктомия (ТДПЭ).

136.1.4.1. Показания для выполнения ТДПЭ:

диффузное поражение ПЖ раком (6%);

мультицентрический рост опухоли (12%);

распространение рака головки ПЖ на ее тело (или выявление опухолевых клеток по границе резекции при срочном интраоперационном морфологическом исследовании после завершения ПДР);

патологические изменения культи ПЖ и главного панкреатического протока, не позволяющие наложить панкреатикодигестивный анастомоз или выполнить его окклюзию.

136.1.4.2. Выполнение ТДПЭ включает соответствующие этапы ГПДР и дистальной резекции ПЖ. В типичных случаях весь комплекс выделяется единым блоком.

Как и ГПДР, экстирпация ПЖ не обязательно должна сопровождаться резекцией желудка, возможно использование методики операции с сохранением желудка и привратника. В процессе мобилизации ПЖ ключевое значение имеют выделение, изолированная перевязка и пересечение селезеночной артерии вблизи ее устья и селезеночной вен вблизи ее слияния с верхней брыжеечной веной.

136.1.4.3. Реконструктивный этап менее сложен, чем при ГПДР: он включает создание лишь двух анастомозов – билиодигестивного и желудочно-кишечного, методика формирования которых соответствует применяемой при ГПДР.

136.1.5. Рентгенологический критерий резектабельности рака ПЖ: наличие прослойки ткани между опухолью и сосудами (верхнебрыжеечная артерия, чревный ствол / общая печеночная артерия), а также свободная зона слияния верхнебрыжеечной и селезеночной вен.

136.1.6. Критерии пограничной резектабельности рака ПЖ: инфильтрация опухолью верхнебрыжеечной артерии на 1800 по окружности и менее; инвазия короткого сегмента общей печеночной артерии (обычно в области отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии); окклюзия короткого сегмента верхнебрыжеечной / портальной вены с удобным для резекции и реконструкции расположением сосудов выше и ниже.

136.1.7. Критерии нерезектабельности рака ПЖ: инфильтрация опухолью верхнебрыжеечной артерии по окружности более 1800; инфильтрация опухолью чревного ствола на 1800 по окружности и более; окклюзия верхнебрыжеечной / портальной вены без возможности реконструкции сосудов.

136.1.8. Любые виды хирургических операций выполняются после купирования механической желтухи при цифрах общего билирубина в крови больных ниже 100 мкмоль/л.

137. Паллиативные операции при раке ПЖ Низкая резектабельность при раке ПЖ делает практически неизбежным применение ряда паллиативных вмешательств, имеющих симптоматический смысл и облегчающий самочувствие и состояние больных. Из всего многообразия клинического проявления рака ПЖ паллиативные хирургические вмешательства, как правило, выполняются только при трех наиболее тяжелых осложнениях заболевания: механической желтухе, дуоденальной непроходимости, нестерпимых (некупируемых) болях.

Минск, 2012 ГЛАВА 15. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (С25.0)

– &nbsp– &nbsp–

ного свища. Однако иногда эта операция – единственно возможный способ сохранения жизни больным.

137.4. Для устранения непроходимости двенадцатиперстной кишки используют в основном гастроэнтероанастомоз. Более оправдано применение переднего впередиободочного гастроэнтероанастомозана на длинной петле с межкишечным соустьем, что продиктовано опасностью инвазивного роста опухоли или ее метастазирования в брыжейку поперечной ободочной кишки и возможным вовлечением в неопластический процесс созданного соустья.

138. Химиотерапия

138.1. Кальция фолинат 20 мг/м2 в вену в течение 10 мин;

флуороурацил 425 мг/м2 в вену в течение 10 мин.

Препараты вводят в 1–5-й день 6 курсов. Интервал между курсами – 4 недели.

138.2. Гемцитабин 1000 мг/м2 (инфузия в вену в течение 30 мин) в 1-й, 8-й и 15-й дни, 6 курсов. Интервал между курсами – 4 недели.

138.3. Гемцитабин 1000 мг/м2 (инфузия 30 мин) раз в неделю в течение 7 недель. После 2-недельного перерыва – 3 еженедельных введения, затем – 2-недельный перерыв, 3 еженедельных введения и т.д.

138.4. FOLFIRINOX:

оксалиплатин 85 мг/м2 в вену в течение 2 часов;

кальция фолинат 400 мг/м2 в вену в течение 2 часов;

иринотекан 180 мг/м2 через 30 мин в вену в течение 90 мин через Y-коннектор;

флуороурацил 400 мг/м2 инфузия в вену струйно в течение 46 часов после введения оксалиплатина.

Повторные курсы – через 2 недели.

139. Химиолучевая терапия

139.1. Химиотерапия:

флуороурацил 500 мг/м2 внутривенно струйно в 1–3-й день первой и последней (обычно 1-й и 5-й) недель лучевой терапии.

139.2. Проводится 3D конформная лучевая терапия на фоне проведения химиотерапии в РОД 1,8 Гр, СОД 45–54 Гр (при необходимости с оптимизацией дозы, то есть с использованием модуляции интенсивности дозы (IMRT), на послеоперационное ложе опухоли, проекцию регионарных лимфатических узлов;

ложем опухоли считается проекция опухоли на заднюю стенку живота). Ложе опухоли и края резекции определяются по данным предоперационной компьютерной томографии, по локализации скрепочного шва, маркировке границ клипсами во время операции. В случаях выполнения хирургического вмешательства химиолучевая терапия проводится через 6–8 недель после операции.

139.3. Лучевая терапия обычно проводится с двух (AP–PA) или нескольких противоположных полей с защитой спинного мозга (максимум СОД не более 45 Гр при резектабельных опухолях или при адъювантном облучении; при нерезектабельных опухолях или при предоперационном облучении – максимум СОД не более 45 Гр в объеме облучения спинного мозга не более 0,03 см3), ограничением облучения печени (средняя СОД не должна превышать 30 Гр при нерезектабельных опухолях или при предоперационном облучении и 25 Гр – при резектабельных опухолях или при адъювантном облучении), почек (общий объем почечной паренхимы, включаемый в зону облучения, не должен превышать Минск, 2012 ГЛАВА 15. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (С25.0) 2/3 одной почки), сердца (не более 30% миокарда получают дозу в 40 Гр), желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки (максимум СОД не более 55 Гр; не более 30% объема каждого из указанных органов получает дозу в интервале 45–55 Гр при нерезектабельных опухолях или при предоперационном облучении; не более 10% объема каждого из указанных органов получает дозу в интервале 50–54 Гр при резектабельных опухолях или при адъювантном облучении). При использовании боковых полей дозы, подводимых с одного бокового поля, не должны превышать 20 Гр.

У всех пациентов применяется положение «лежа на спине» при симуляции и лечении.

Источник

Рак поджелудочной железы – относительно редко возникающее заболевание, но количество больных с этой патологией растет. Злокачественное новообразование исходит из эпителия органа.
Поджелудочная железа (от латинского páncreas – панкреас) находится в брюшной полости, располагается между желудком и позвоночником. Она продуцирует целый ряд гормонов и энзимов, способствующих пищеварению и имеет два структурных элемента:

Эндокринная часть – скопление панкреатических клеток (островки Лангерганса), вырабатывающих гормоны соматостатин, вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), инсулин, полипептид, глюкагон.
Экзокринная часть – клетки, которые вырабатывают ферменты (энзимы), участвующие в расщеплении жиров при пищеварении.

Условно орган делят на составные части – головка, тело и хвост. Головка с одной стороны прилегает к двенадцатиперстной кишке, рядом проходят снабжающие кишечный тракт кровеносные сосуды. Хвост находится около селезенки. Тело по всей длине прилегает к селезеночным сосудам. Анатомическая близость панкреаса и кровеносных сосудов, ее заднее расположение затрудняют диагностику и хирургические операции при заболеваниях органа.

Все опухоли берут свое начало в основном из экзокринной структуры. Полное поражение поджелудочной железы наблюдается в 20 – 25 % случаев, озлокачествление тела органа в 10 %, хвоста – около 5 %. Основная часть заболеваний приходится на головку железы – до 60 %.

Опухоли происходят из поджелудочной железы, желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки, вывода протоков поджелудочной железы и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.

Причины развития опухоли

На развитие рака поджелудочной железы влияет окружающая среда и образ жизни. Факторы риска появления опухоли:

Предраковые состояния формируют болезни поджелудочной железы: кистозные поражения, аденома, хронический панкреатит, наследственный рецидивирующий панкреатит.
Вероятность возникновения патологии становится выше с возрастом – после 55 лет.
На развитие рака влияет курение. Онкология при табачной зависимости бывает в 2 – 3 раза чаще, чем у некурящих людей.
Долгое течение сахарного диабета.
Регулярное присутствие в рационе пищи, богатой жирами. Фактор риска – избыточный вес.
Генетическая предрасположенность. Опухоль поджелудочной железы у близкого родственника повышает вероятность ее возникновения в три раза.
Влияние некоторых химических канцерогенов: бензидин, β-нафтиламин, асбест.

Также причиной формирования патологии называют недостаток витамина Д3, малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем.

Симптомы рака поджелудочной железы

При новообразованиях поджелудочной железы нет особых клинических признаков, проявление которых ясно бы дало понять, что в клетках ткани развивается онкология. Новообразование обнаруживается с опозданием, когда процесс крайне запущен. Общие признаки патологии есть, но они схожи с другими болезнями. Также нет и маркёров (специальных знаков), которые могли бы помочь определить наличие злокачественного образования в органе на раннем этапе.
Разрастание раковых клеток вызывает отравление в организме, сдавливание (компрессию) и закупоривание. Соответственно все клинические признаки патологии являются результатом этих процессов:

опухоль прижимает нервные стволы – человек ощущает боль;
новообразование перекрывает панкреатический проток, селезеночную вену, желчный проток, двенадцатиперстную кишку – увеличивается давление в желчных протоках, возникает желтуха механического характера (неинфекционная), кал теряет цвет, зудит кожа, моча становится темной, печень и желчный пузырь увеличиваются в размерах;
раковые клетки прорастают двенадцатиперстную кишку – возникает нарушение продвижения содержимого по кишечнику (непроходимость), симптомами которой является чувство распирания в подложечной области (под грудиной, между реберными дугами), рвота застойного характера, отрыжка с запахом тухлого яйца, сухость кожи;
отравление токсинами опухоли вызывает общую слабость, потерю аппетита, снижение веса, обусловленного в том числе и расстройством пищеварения в кишечнике.

Повышение давления желчных протоков нарушает работу сердечно-сосудистой и нервной систем, печени, расстраивает обмен веществ. Снижается частота сердечных сокращений, болит голова, человек апатичен и раздражителен. Это крайне тяжелое болезненное состояние. Долгая, интенсивная желтуха нарушает функционирование печени, почек. Накопление в крови желчных кислот снижает свертываемость крови, возникает опасность кровотечения.

Общие признаки

Признаки рака поджелудочной железы присоединяются по мере развития патологического процесса и роста опухоли. Основными симптомами болезни, на которые обращает внимание заболевший, являются желтушность кожи, болевые ощущения, похудание, отсутствие аппетита, лихорадка (временное повышение температуры).
Первым симптомом разрастания злокачественных клеток в поджелудочной железе вне зависимости от места их сосредоточения является боль. Этот признак проявляется у 75 – 80 % пациентов. Источник – придавливание нервных стволов или проникновение опухоли сквозь ткани. Более редкой причиной может стать закупорка протоков или перитонит (воспалительная инфекция) в случае обострения одновременно протекающего панкреатита.
Место возникновения боли связано с локализацией опухоли:

в правом подреберье или верхнем отделе передней стенки живота при развитии процесса в головке панкреаса;
разлитая боль в верхнем отделе брюшной полости при диффузной (рассеянной) опухоли, но бывает локализованной или отдает в спину или под правую лопатку;
опоясывающая боль приступами при закупорке желчного протока.

Спустя несколько недель к боли присоединяется желтушность кожных покровов. Этот признак специфичен для опухолевых процессов в головке панкреаса, наблюдается у 75 % пациентов. Формируется из-за застоя жёлчи в желчевыводящей системе, вызванного проникновением злокачественных клеток в желчный проток. Так как симптом вызван не инфекцией, такую желтуху называют механической.
Желтушность усиливается постепенно. Сначала ярко-желтые кожные покровы имеют красный оттенок, так как накапливается билирубин. Затем билирубин окисляется, и желтая кожа становится с зеленоватым оттенком.
Далее к желтухе присоединяется зуд: желчные кислоты раздражают рецепторы кожи. Состояние заболевшего ухудшается – зуд не позволяет спать, нервирует, на коже остаются следы множественных расчесов.
Человек худеет, у половины заболевших пропадает аппетит. Мясная и жирная пища вызывает отвращение. Нарастает апатичность, быстрая утомляемость, слабость. Иногда возникает чувство тошноты и рвота.
Последовательность описанных симптомов иногда меняется. Зуд может появиться до желтухи. Иногда первым признаком проявления патологии становится потеря массы тела.

Особенности клинического проявления в зависимости от местоположения опухоли

Озлокачествление головки поджелудочной железы боли не вызывает или выражена она слабо. Нарушается секреция панкреатического сока в кишечник, пациент теряет аппетит и худеет. Этот признак говорит о запущенности онкологического процесса. Нарушается нормальная работа желудка, что проявляется тошнотой, рвотой, чувством тяжести в области желудка, бывают нарушения стула – запоры, поносы.
Развитие непроходимости в начальном отделе тонкого кишечника проявляется отрыжкой, провоцирует рвоту. Далее присоединяется ряд других симптомов:

перекрывается желчный проток, формируя желтушность кожи – первое проявление болезни;
расстройство выброса жёлчи в начальный отдел тонкого кишечника увеличивает печень, желчный пузырь, обесцвечивает кал; беспокоит ночной кожный зуд, темнеет моча; долгое избыточное содержание жёлчи в крови, нарушение функций печени проявляются рвотой с кровью, черным полужидким стулом, носовыми кровотечениями;
если опухоль проникает в начальный отдел тонкого кишечника, сужается просвет, изъязвляется стенка, присоединяются признаки кровотечения кишки – рвота темного цвета зернистой консистенции, рвота вчерашней пищей, черный стул, шум плеска натощак.

Прогрессирование процесса развивает скопление свободной жидкости в брюшине, кровотечение в кишечном тракте, тромбозы сосудов ног, инфаркт селезенки и легких.
Злокачественное образование в теле поджелудочной железы развивает похудение до крайнего истощения. Желтуха для этого вида новообразования не типична, проявляется только при проникновении раковых тканей в головку панкреаса или метастазировании в печень.

Боль ощущается при прорастании злокачественными клетками клетчатки, начинается под грудной клеткой, усиливается, отдает в позвоночник или разливается опоясывающе. Человек не ест, его тошнит, рвет, формируются запоры.

Проникновение новообразования в воротную вену развивает давление в ней: расширяются вены пищевода и желудка, бывают кровотечения, увеличивается печень, селезенка. Возможен тромбоз воротной вены.
Злокачественные опухоли хвоста поджелудочной железы проявляются признаками, характерными для рака в теле панкреаса. Но боль ощущается под левым ребром, в зоне под грудной клеткой, отдает в позвоночник.
Первоначальным симптомом рака поджелудочной железы бывает сахарный диабет. Должно насторожить появление этой патологии в зрелом возрасте (в 50 – 60 лет), если ее нет в истории семьи.

Классификация злокачественных опухолей

Злокачественные опухоли поджелудочной железы разнообразны. Различаются по виду, анатомическому началу развития, по происхождению: из клеток, продуцирующих гормоны, из железистой ткани, из желчных протоков.
Исходя из структуры опухолевой клетки рак поджелудочной железы имеет следующие формы:

внутрипротоковая аденокарцинома – доминирующая структурная форма патологии – железистоплоскоклеточная карцинома, недифференцированная (анапластическая) карцинома, муцинозная некистозная карцинома, перстневидноклеточная карцинома, смешаная протоковая эндокринная карцинома;
ацинарноклеточный рак;
гигантоклеточная опухоль;
муцинозная цистаденокарцинома;
внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома;
панкреатобластома;
серозная цистаденокарцинома;
солидная псевдопапиллярная карцинома;
смешанные карциномы.

Железистый тип опухоли (аденокарциномы) встречается чаще всего. Берет начало в головке органа, происходит из желчных протоков. Наиболее частые структурные (гистологические) формы онкологии поджелудочной железы и особенности их проявления можно увидеть в Таблице 1.
Таблица 1

*Тип опухоли*	*Особенности течения*
Протоковая аденокарцинома	Абсолютно преобладает, составляя 95 % новообразований среди экзокринных опухолей. Ей свойственно конкретное агрессивное течение по определенному алгоритму: проникает в соседние ткани и разрушает их; микроскопические раковые клетки формируют железистые структуры, развивающие разрастание соединительной ткани; метастазы распространяются через кровь, лимфу, проникающим путем, периневральным (через нервные волокна).
Остеокластоподобная гигантоклеточная опухоль	Редкая опухоль. Болеют люди в возрасте 60 –70 лет. Может сочетаться с муцинозной цистаденомой или цистаденокарциномой, а также с протоковой аденокарциномой. Выглядит как опухолевые узлы диаметром до 7 см, имеет четкие контуры. Микроскопически клетки представлены недифференцированным раком – атипичными клетками, когда нельзя определить, какая ткань была источником опухоли.
Серозная цистаденокарцинома	Клетки вырабатывают серозную жидкость. В опухолевых клетках скапливается большое количество гранул гликогена – полисахарида, образованного остатками глюкозы. Новообразование может разрастаться крупно, более 10 см. Характерно прорастание в прилежащие ткани и формирование метастазов.
Муцинозная цистаденокарцинома	Чаще проявляется у женщин, располагается в хвосте и теле органа. Злокачественные клетки продуцируют слизистый секрет (муцин) и плотную соединительную ткань – строму.
Внутрипротоковый папиллярно-муцинозный инвазивный рак	Кистозная опухоль с высоким злокачественным потенциалом. Поражает панкреатический проток или его ветви. Характеризуется сегментарным или рассеянным расширением протоковой системы панкреаса, в которой идет разрастание клеток, вырабатывающих муцин. На поверхности эпителия образуются сосочки, которые могут быть микроскопической формы или формировать большие узловые массы.
Ацинарно-клеточная карцинома	В новообразовании обнаруживаются ферменты железы – амилаза, липаза, трипсин, белки цитокератины. Среди опухолевых клеток встречаются эндокринные клетки, панкреатические гормоны.
Панкреатобластома	Опухоль практически не встречается у взрослых, характерна для детей до 15 лет. При хирургическом удалении онкологический прогноз более-менее благоприятный.

Новообразования в поджелудочной железе чаще всего обнаруживается на позднем этапе. Поэтому нередко в медицинской практике применяется следующая классификация:

Операбельная опухоль поджелудочной железы. Новообразование затронуло только железу или распространилось, но не задело жизненно важные вены и артерии. Нет вторичных очагов в отдаленных органах. На этой стадии процент обнаружения патологии низкий – в 10 – 15 % случаев.
Местно-распространенная опухоль поджелудочной железы. Озлокачествление распространилось в прилежащие ткани и органы, но ограничено. Удалить образование уже нельзя, так как оно проросло в кровеносные сосуды, проходящие рядом, в соседние органы. Вторичных очагов опухоли (метастазов) нет. Местно-распространенная опухоль выявляется в 35 – 40 % случаев.
Метастазирующая опухоль поджелудочной железы. Злокачественные клетки расширились за пределы зоны органа. Есть метастазы. Такая распространенность обнаруживается в половине наблюдений.

Довольно часто в панкреас метастазируют прилежание органы – вторичные опухоли. Первичный очаг «зреет» в почках, толстой кишке, в лёгких.

Диагностирование заболевания

План обследования рака поджелудочной железы включает в себя следующие инструменты:

Компьютерная томография. Дает четкие снимки железы. Помогает решить вопрос о возможности провести операцию, так как достоверно определяет расположение опухоли по отношению к соседним тканям и органам, близость прилегания ее к кровеносным сосудам. Метод дает возможность увидеть неровность и расплывчатость контуров органа, объем железы, ее разнородность, отдаленность метастазов. Также компьютерная томография в 90 % случаев определяет непрямой признак озлокачествления панкреаса – расширение желчных протоков печени при механической желтухе.
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Выявляет возрастание объема органа, расширение протоков, расплывчатость контуров.
Лапароскопия. Подтверждает сформированность механической желтухи: растянутый, напряженный желчный пузырь, зеленовато-желтая нижняя часть печени, концентрация свободной жидкости в брюшине.
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Определяет симптомы придавливания опухолью начального отдела тонкого кишечника и желудка. Если злокачественные клетки проросли эти органы, есть возможность увидеть их и взять биоматериал для биопсии.
Рентгеноскопия (графия). Показывает деформацию двенадцатиперстной кишки и желудка вследствие сдавления или прорастания злокачественного образования.

Также используются другие инструменты и лабораторные анализы.

Лечение рака поджелудочной железы

Лечить рак поджелудочной железы очень сложно. Уже на момент первичной диагностики при терапии большинства пациентов могут быть использованы только паллиативные методы, целью которых является создание для больного возможностей лучшего качества жизни. Особенно опасны онкологические процессы в теле и хвосте поджелудочной железы, так как опухоль не перекрывает желчные каналы, поэтому нет проявлений желтухи. Соответственно лечение начинается поздно.
Основным считается хирургический метод лечения болезни. Но большому количеству пациентов операцию делать не представляется возможным вследствие запущенности онкологии или тяжести общего состояния. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы выполняется только у 5 – 15% пациентов. Возможность сделать операцию зависит от места расположения опухоли и степени распространенности процесса.
Сама операция технически сложная:

В отличие от других органов брюшной полости железа не имеет оболочки. Это затрудняет ее присоединение к кишечнику в ходе операции.
Близко к органу прилегает множество кровеносных сосудов.

Хирургическое вмешательство очень сильно ослабляет больного.
Метастазы, распространяющиеся через кровь, при раке поджелудочной железы носят каскадный характер – одни очаги являются источником других, более отдаленных. Колонии раковых клеток изначально попадают по воротной вене в печень, затем в легкие и далее по артериальному руслу в другие органы.
Проводится лучевая и химическая терапия. Часто это делается перед операцией с целью сокращения размеров опухоли. Раковые клетки поджелудочной железы устойчивы к воздействию химическими препаратами и радиационному облучению, так как они слабо снабжены кровеносными сосудами и окружены плотной соединительной тканью. Активный компонент химических препаратов до них доходит с трудом. Увеличивать дозировку лекарств и интенсивность режимов облучения малоприемлемо – повышается риск развития побочных эффектов. Помимо этого, опухоль поджелудочной железы способна формировать сопротивляемость к химиотерапевтическим агентам.

Терапевтическая помощь направляется на устранение желтухи, непроходимости тонкого кишечника, двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, уменьшение выраженности болей, лечении сахарного диабета и других побочных эффектов.

Источник