Средства при нарушении экскреторной функции поджелудочной железы

21.  Средства, применяемые при нарушении экскреторной
функции поджелудочной железы. Принципы патогенетической терапии острого
панкреатита. Бактерийные биологические препараты (пробиотики).

Секрецию поджелудочной железы стимулируют гормоны
кишечника секре­тин (пептид, состоящий из остатков 27 аминокислот) и в меньшей
степени хо­лецистокинин. Секретин (как и холецистокинин) получают из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки свиней и
синтетическим путем. Применяют с диагностической целью. Вводят внутривенно.

При недостаточности функции поджелудочной железы для
заместительной терапии можно воспользоваться панкреатином (представляет собой
порошок из высушенных поджелудочных желез убойного скота). Он является фермент­ным
препаратом, содержащим преимущественно трипсин и амилазу. Применя­ют панкреатин
при хроническом панкреатите, энтероколите. Назначают его пе­ред едой внутрь
(препарат целесообразно запивать щелочной водой — боржо­мом и т.д.)1.

При некоторых состояниях используют средства,
угнетающие секрецию поджелудочной железы (м-холиноблокаторы), например при
остром панк­реатите.

 Средства, применяемые при нарушениях
экскреторной функции поджелудочной железы.

При
недостаточности функции поджелудочной железы для проведения заместительной
терапии назначают панкреатин.

Панкреатин
(порошок из высушенных поджелудочных желез убойного скота). Ферментный препарат
содержит преимущественно трипсин и амилазу. Применяют при хронических
панкреатитах, энтероколитах. Назначают перед едой. Препарат целесообразно
запивать щелочной водой – боржоми.

Средства,
угнетающие секрецию поджелудочной железы, например, при остром панкреатите –
контрикал.

****Подавление секреции
поджелудочной железы один из основных принципов патогенетической терапии
острого и хронического панкреатита. Антисекреторную терапию назначают в первую
очередь для подавления кислотообразующей функции желудка, поскольку соляная
кислота — основной стимулятор синтеза секретина, который регулирует секрецию
бикарбонатов и воды эпителием протоков поджелудочной железы. Таким образом,
угнетение кислотопродуцирующей функции желудка приводит к снижению секреции
поджелудочной железы за счет уменьшения ее объема и бикарбонатов. Известно, что
секретин наряду с холецистокинином провоцирует феномен «уклонения»
ферментов в кровь. Блокада секретина уменьшает не только секрецию
панкреатического сока, но и инкрецию ферментов в кровь 

Длительное время в качестве антисекреторных
препаратов применялись инъекционные формы блокаторов H2-гистаминовых
рецепторов. Назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) сдерживалось
отсутствием инъекционных форм препаратов или их высокой ценой. Вместе с тем ИПП
в настоящее время являются наиболее мощными ингибиторами соляной кислоты, и
применение этих препаратов при панкреатитах, возможно, позволило бы достичь
эффекта за более короткий срок лечения. Получены данные об иммуномодулирующей
активности ИПП, в частности ланзопразола, которая заключается в подавлении
цитотоксического действия и хемотаксиса естественных киллеров и
полиморфно-ядерных лейкоцитов, что говорит о дополнительном протективном
влиянии ИПП при панкреатитах. В последние годы появились сообщения об успешном
применении таблетированных ИПП не только при хроническом, но и при остром
панкреатите. 

Пробиотики являются
активаторами роста нормальной микрофлоры и выделяют вещества, подавляющие
размножение патогенных микроорганизмов.

   Наиболее
известны пробиотики, в состав которых входят чистые споры бактерий Bacillus
subtilis штамма IP 5832. Это препараты Бактисубтил (Hoechst Marion
Roussellt, в настоящее время Aventis) и Флонивин БС(ICN). В России сходный
препарат под названием Бактиспорин выпускается в НПО
«Иммунопрепарат» г. Уфа. Отличием Бактиспорина является то, что он
содержит лиофилизированные живые бактерии Bacillus subtilis штамма №3Н. Новый
препарпат Биоспорин сконструирован на основе ассоциации двух видов
спорообразующих микроорганизмов B.subtilis 3 и B.licheniformis 31. Промышленный
выпуск препарата осуществляется ЦВТП БЗ МО РФ. Биоспорин характеризуется
выраженной специфической активностью в отношении Staphylococcus aureus и грибов
рода Candida. Установлено, что Биоспорин наряду с выраженной избирательной
антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных
микроорганизмов, характеризуется способностью существенно усиливать защитные
реакции организма — повышать фагоцитарную активность лейкоцитов крови,
индуцировать продукцию эндогенного интерферона и т.д.

   Все
препараты на основе спор бактерий Bacillus subtilis имеют схожий механизм
действия. Споры бацилл прорастают в вегетативную форму в тонкой кишке. Этот
процесс достигает максимума в илеоцекальной области. При прорастании спор
высвобождаются ферменты, способствующие расщеплению белков, жиров и углеводов,
а также образуется кислая среда, препятствующая процессам гниения и росту
патогенных бактерий. Кроме того, ферменты вызывают непосредственный лизис
клеточных стенок протея, кишечной палочки, патогенного стафилококка. Поскольку
данный штамм бацилл получен искусственным путем и не является физиологическим
компонентом биоценоза кишечника, при назначении препаратов из спорообразующих
микроорганизмов рекомендуется осторожность: применение их короткими курсами и
при слабом эффекте от предшествующего использования бактерийных
препаратов-эубиотиков.

   Более
физиологично действие препарата Линекс (Lek), содержащего в качестве
активных действующих веществ ацидофильные лактобактерии бактерии,
бифидобактерии вида инфантис и фекальные стрептококки. Молочнокислые бактерии
продуцируют молочную, уксусную и пропионовые кислоты. Создаваемая ими в
кишечнике кислая среда является неблагоприятной для роста патогенных
микроорганизмов. Молочнокислые бактерии участвуют в резорбции моносахаридов,
стабилизируют мембраны клеток кишечного эпителия и регулируют всасываемость
электролитов. Представители нормальной микрофлоры (бифидобактерии и фекальные
стрептококки) способствую при этом восстановлению биоценоза кишечника.

   Энтерол (Biocodex) содержит
лиофилизированные грибки Sacchoromyces boulardii. Препарат нормализует
нарушенное равновесие кишечной микрофлоы, способствует выработке лимфоидными
клетками слизистой кишечника секреторного Ig A. Энтерол эффективен при диареях,
обусловленных приемом антибиотиков, в том числе при псевдомембранозном колите,
вызываемом клостридиальной спорообразующей микрофлорой.

   Хилак (Ludwig
Merkle) — жидкость, содержащая стерильный концентрат продуктов обмена
симбионтов кишечной флоры, биосинтетическую молочную кислоту, короткоцепочные
летучие жирные кислоты и другие компоненты. Данные биологические продукты
изменяют кислотность содержимого кишечника в кислую сторону, создают
неблагоприятные условия для роста патогенных микроорганизмов и стимулируют рост
нормальной микрофлоры, улучшают физиологические функции ЖКТ, способствуют
регенерации слизистой, восстанавливают нарушенный водно-электролитный баланс в
просвете кишечника. Хилак показан при кишечных дисфункциях и аллергических
заболеваниях, связанных с дисбактериозом кишечника, для профилактики
дисбактериозов и ОКИ, возникающих при резкой смене климатических условий
(диареи путешественников) и др.

   Лактулоза —
синтетический дисахарид, выпускаемый под разными фирменными названиями
(Нормазе, Лактофальк, Дюфалaк, Портолак и др.) также может быть отнесен к
пробиотикам. Лактулоза не подвергается гидролизу в тонкой кишке и поступает в
ободочную кишку в неизменном виде, где создает естественную питательную среду
для роста молочнокислых бактерий, в результате чего там образуются молочная и
короткоцепочные жирные кислоты, повышается кислотность и усиливается
перистальтика толстого отдела кишечника. Препарат ингибирует рост сальмонелл в
кишечнике, уменьшает образование азотсодержащих веществ и препятствует поглощению
аммиака в толстой кишке. Лактулоза используется при хронических запорах,
сальмонеллезах, нарушениях пищеварения, связанных с гнилостным процессом в
результате пищевого отравления у грудных детей и детей до 10 лет, а также при
печеночной энцефалопатии.

   Необычные
свойства обнаружены у синтетического ингибитора протеолитических ферментов
препарата ПАМБА (BYK GULDEN). ПАМБА увеличивает рост лактобацилл,
бифидобактерий и кишечных палочек, одновременно снижая в протеолитическую активность
протеев, псевдомонад и других микроорганизмов и усиливая макрофагальный
фагоцитоз.

   Бифидогенными
свойствами обладает также пантотеновая кислота (Кальция пантотенат, Пантенол),
входящая в состав многих поливитаминных препаратов, или используемая в виде
отдельного препарата.

В процессе
переваривания пищи большое значение
имеет внутрикишечная активность
ферментов поджелудочной железы. При их
врожденном отсутствии (первичная
ферментопатия) или при приобретенной
количественной или функ­циональной
недостаточности (вторичная ферментопатия)
развивается синдром нарушенного
пищеварения (мальдигестия).

Для лечения
первичных ферментопатий обычно
ограничивают потребление субстратов
соответствующих ферментов — цельного
молока при дефиците лакта-зы, грибов
при дефиците трегалазы и т.д.

При вторичных
ферментопатиях используют средства
заместительной терапии.

• Ферментные
препараты, содержащие желчь и экстракты
слизистой оболоч­
ки желудка

Панзинорм, дигестал,
фестал, энзистал

• Ферментные
препараты, не содержащие желчь
Панкреатин,
ораза, нигедаза, солизим, сомилаза, креон

Ферментные
препараты, содержащие желчь и ферменты
поджелудочной же­лезы, восполняют
недостаточную секреторную функцию этих
органов. Кроме того, они оказывают
послабляющий эффект (назначаются при
предрасположен­ности к запорам).
Входящие в их состав экстракты слизистой
оболочки желудка содержат пепсин и
катепсин с высокой протеолитической
активностью, а также пептиды, которые
стимулируют высвобождение гастрина.

Желчные кислоты,
входящие в состав препаратов этой
группы, эмульгируют жиры и стимулируют
выделение панкреатической липазы.

Панзинорм —
двухслойный препарат, стимулирующий
пищеварение в же­лудке и кишечнике.
Наружный (растворимый в желудке) слой
панзинорма со­стоит из экстракта
слизистой оболочки желудка, аминокислот.
Внутренний слой является кислотоустойчивым,
растворяется в кишечнике, содержит
экстракт жел­чи и панкреатин — комплекс
ферментов поджелудочной железы (в
основном ами­лаза и трипсин).

Показания:
недостаточная переваривающая и
секреторная функция желудка и кишечника
(гастриты, энтероколиты), функциональная
недостаточность под­желудочной железы
(хронические панкреатиты), гепатиты,
холециститы, рас­стройства пищеварения,
связанные с нарушениями диеты, состояния
после опе­рации на органах пищеварения.

Панзинорм принимают
по 1 драже (не разжевывая) 3—4 раза в день
во время еды, запивая небольшим количеством
воды.

Дигестал — средство,
по составу и механизму действия близкое
к пан-зинорму.

Фестал — комбинированный
препарат, одно драже которого содер­жит
6000 ME
липазы, 4500 ME
амилазы, 300 ME
протеазы, 50 мг гемицел-лю-лазы, 25 мг
компонентов желчи. Фестал обеспечивает
расщепление жиров, белков, углеводов.
Гемицеллюлаза способствует расщеплению
целлюлозы -основной составной части
растительных оболочек, что способствует
улучше­нию пищеварения и снижению
газообразования в кишечнике. Желчь
оказывает желчегонное действие.
Показания: такие же, как у панзинорма.
Фестал при­нимают по 1-3 драже во время
еды 3 раза в день. Противопоказания:
тяже­лые поражения печени с высоким
содержанием билирубина, кишечная
непро­ходимость.

Энзистал —
комбинированное средство, по составу
близкое к фесталу.

Панкреатин —
препарат поджелудочной железы крупного
рогатого скота, содержащий в 1 грамме
по 25 000 единиц действия амилазы и протеазы
и 200 еди­ниц действия липазы.

Доза панкреатина
зависит от степени недостаточности
поджелудочной желе­зы (при большей
степени нужна большая доза препарата)
и определяется содер­жанием в препарате
липазы. Суточная доза панкреатина
составляет 5-10 г.

Показания:
хронический панкреатит с недостаточной
функцией поджелудоч­ной железы,
расстройства пищеварения, связанные с
заболеваниями печени и поджелудочной
железы, анацидный и гипацидный гастрит.

Препарат хорошо
переносится (изредка возможны аллергические
реакции).

М е з и м — по составу
и показаниям аналогичен панкреатину.
Применяется по 1-3 драже 3 раза в день
перед едой.

О р а з а —
кислотоустойчивый комплекс амилолитических
и протеолитичес-ких ферментов, получаемых
из культуры гриба Aspergillusoryzae.
Препарат не
разрушается в желудке, растворяется в
кишечнике (при щелочной реакции),
нор­мализует кишечное пищеварение,
оказывает спазмолитическое действие
. Назна­чается во время или сразу после
еды.

Показания:
расстройства пищеварения, протекающие
с угнетением пищева­рительных желез,
при анацидных и гипоацидных гастритах,
хроническом спас­тическом колите с
наклонностью к запорам.

Нигедаза —
кишечнорастворимый препарат, содержащий
ферментлиполи-тического действия,
получаемый из семян чернушки дамасской
(Nigelladamasce­ne!
L.).
Расщепляет
жиры растительного и животного
происхождения, активен в условиях
повышенной и нормальной кислотности
желудочного сока, менее ак­тивен в
условиях пониженной кислотности
желудочного сока.

Показания:
хронический панкреатит. Назначается
внутрь по 1—2 таблетки 3 раза в день за
10-30 мин до еды. При нормальной и повышенной
кислотности желудочного сока таблетки
запивают водой, при пониженной кислотности
— же­лудочным соком. В связи с отсутствием
в препарате протеолитических и
амило­литических ферментов прием
нигедазы целесообразно сочетать с
приемом панк­реатина.

Возможные побочные
явления — боли в животе (у больных с
хроническим колитом).

Солизим —
липолитический фермент, полученный из
культуры Penicilliumsolitum,
гидролизует
растительные и животные жиры, что
приводит к нормализа­ции содержания
общих липидов и липазной активности
сыворотки крови. Пре­парат принимается
при панкреатитах с пониженной
липолитической активнос­тью, по 2
таблетки (40 000 ME)
3 раза в день во время или сразу после
еды.

Побочных действий
и противопоказаний не установлено.

Сомилаза —
комбинированный препарат, в состав
которого входят соли­зим и сс-амилаза.
Препарат гидролизует растительные и
животные жиры, расщеп­ляет полисахариды.

Показания:
липолитическая недостаточность
поджелудочной железы и состо­яния,
обусловленные нарушением диеты.
Принимается сомилаза по 1 таблетке (не
разжевывая) 3 раза в день во время еды.

Креон —
микрогранулированный панкреатин,
растворяющийся в тонкой кишке при рН
5,0 и выше, хорошо смешивается с пищей.
Принимается внутрь, с небольшим
количеством жидкости по 1-2 капсулы 3-4
раза в день (максималь­но — 12 капсул в
день) во время еды. Противопоказания:
острый панкреатит.