Свищи поджелудочной железы диагностика

Свищи поджелудочной железы. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы.

Свищи поджелудочной железы развиваются при нарушении целостности панкреатического протока. Преобладающее большинство панкреатических свищей являются наружными, или поджелудочно-кожными. Внутренние свищи с желудком, двенадцатиперстной или поперечной ободочной кишкой встречаются редко.

Наружные свищи поджелудочной железы обычно вызваны тремя причинами:

1. Проникающей или закрытой травмой поджелудочной железы.

2. Хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе и прилегающих к ней органах.

3. Острым панкреатитом и его осложнениями. Травма поджелудочной железы обычно сопровождается повреждениями других органов брюшной полости, которые требуют неотложного хирургического вмешательства и определяют тип выполняемой хирургической операции.

Травматические повреждения поджелудочной железы разнообразны: гематома, разрыв, полный поперечный разрыв железы или разрушение части органа. Панкреатические свищи могут развиваться в результате хирургического вмешательства, острого панкреатита или псевдокисты, возникшей в результате травмы. Свищи травматического происхождения, через которые выделяется чистый панкреатический сок без активных ферментов, часто закрываются на фоне медикаментозной терапии.

свищ поджелудочной железы

Хирургическое вмешательство на поджелудочной железе может осложняться развитием панкреатического свища. Свищи, развившиеся после дистальной резекции поджелудочной железы, обычно закрываются спонтанно. Свищи, развившиеся вследствие панкреатодуоденальной резекции (операция Whipple) или панкреатоеюностомии (модификация Puestow— Gillesby), обычно вызывают более выраженные и продолжительные изменения, потомучто панкреатическая секреция активируется кишечным содержимым и желчью. Многие из этих свищей закрываются под действием медикаментозного лечения, но некоторые могут потребовать повторной операции. Свищи поджелудочной железы могут быть вызваны биопсией железы или энуклеацией инсуломы. Обычно они закрываются спонтанно. Некоторые свищи могут быть вызваны не хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе, а операциями на соседних органах, как это наблюдается при резекции желудка по поводу пенетрирующих язв луковицы или постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Свищи могут также появляться в результате грубых хирургических манипуляций, приводящих к нарушению целостности фатерова сосочка. Важным источником происхождения панкреатических свищей является острая патология поджелудочной железы и ее осложнения, абсцессы, псевдокисты и т.д.

Свищи поджелудочной железы образуются, когда панкреатический секрет вьщеляется на кожу более даух дней. Некоторые авторы признают существование свища поджелудочной железы, если количество панкреатического секрета превышает 100 мл в день.

Диагностика свищей поджелудочной железы относительно легка благодаря характеристикам вытекающей жидкости и содержанию амилазы, которая в несколько раз выше, чем в крови. Панкреатическая жидкость имеет рН 8—8.6.

Jordan классифицирует свищи поджелудочной железы по отношению к количеству теряемого секрета следующим образом:

1. Малые свищи, когда потери панкреатической жидкости составляют менее 100 мл в день.

2. Средние свищи, когда ежедневная потеря составляет 100-700 мл.

3. Большие свищи, когда секреция превышает 700 мл в день.

Ежедневная потеря жидкости через некоторые свищи может достигать 1800 мл. Если жидкость является чистым панкреатическим соком, она обычно содержит от 20000 до 50000 ЕД амилазы по Somogyi. Если панкреатический секрет смешан с кишечным отделяемым, желчью или лимфой, он может содержать только 1000—5000 ЕД Somogyi. У обычных людей может выделяться от 600 до 1500 мл панкреатического секрета в день. Панкреатическая секреция продолжается даже при отсутствпп пищи в желудке, под действием блуждающего нерва и секретина, который вьщеляется при попадании желудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Во время приема пищи количество секретина и объем панкреатической секреции также увеличиваются. Панкреатический сок не должен накапливаться в брюшной полости, даже если он чистый, поскольку это может привести к сепсису, перевариванию тканей, кровотечению и т. д. Когда это происходит, особенно в первые дни формирования свища, необходимо прочитать аспирапионную трубку, которая может быть закупорена сгусткамп или тромбами.

Если свищ полный, он будет дренировать весь панкреатический секрет наружу. Причиной образования полного свища является обструкция головной части панкреатического протока стриктурой или конкрементом. Полный свищ имеет очень мало шансов к закрытию под действием медикаментозного лечения. Неполные свищи имеют большую вероятность закрытия. Это утверждение, однако, не абсолютное, наблюдались свищи с большой потерей секрета, которая через несколько дней уменьшалась. С другой стороны, свищи со средней потерей секрета могут иметь небольшую тенденцию к закрытию под действием медикаментозного лечения.

— Также рекомендуем «Контроль свища поджелудочной железы. Лечение свищей поджелудочной железы.»

Оглавление темы «Операции при опухолях и свищах поджелудочной железы.»:

1. Тотальная панкрэктомия при карциноме головки поджелудочной железы.

2. Техника тотальной панкрэктомии. Методика операции при карциноме поджелудочной железы.

3. Панкреатодуоденальная резекция при желчном протоке нормального калибра.

4. Билиодигестивный анастомоз. Техника наложения билиодигестивного анастомоза.

5. Паллиативные операции при карциноме головки поджелудочной железы.

6. Гепатикоеюностомия по Roux-en-Y. Техника гепатикоеюностомии.

7. Свищи поджелудочной железы. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы.

8. Контроль свища поджелудочной железы. Лечение свищей поджелудочной железы.

9. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы. Операции при свищах поджелудочной железы.

10. Техника операции при свище поджелудочной железы. Методика операции при свище панкреаз.

Источник

Свищом поджелудочной железы называется патологическая связь протоковой системы железы с внешней средой (наружный свищ) или внутренними полыми органами либо серозными полостями (внутренний свищ). Ряд вопросов, связанных с панкреатическими свищами, рассматривался при изложении материала по хроническому панкреатиту и кистам поджелудочной железы, поскольку, как уже подчеркивалось, речь в данном случае идет о различных проявлениях одной патологии. Кроме того, панкреатические свищи бывают полными (терминальными) и неполными (Т-образными) (рис. 20.20 и 20.21).

Фистулограмма

Рис. 20.20. Фистулограмма.

Наружный терминальный свищ поджелудочной железы:

1 — свищевой ход; 2 — панкреатический проток в дистальной части поджелудочной железы

Фистулограмма

Рис. 20.21. Фистулограмма.

Наружный боковой свищ поджелудочной железы:

1 — в свищевой ход введена трубка; 2 — панкреатический проток прослеживается на всем протяжении, и контрастное вещество свободно проходит в двенадцатиперстную кишку

Существует два основных фактора, выступающих причиной формирования и поддержания панкреатических свищей:

• незавершенность отторжения панкреонекроза;
• нарушение оттока панкреатического секрета естественным путем в двенадцатиперстную кишку.

Таким образом, панкреатический свищ представляет собой патологический канал, через который происходит выделение за пределы организма (отторжение) продуктов распада некротизированной ткани (преимущественно гноя) и (или) панкреатического сока.

Панкреатические свищи, как уже упоминалось, принято подразделять на наружные и внутренние. Поскольку спонтанный прорыв гноя или панкреатического секрета через кожу из глубоко расположенной ПЖ практически невозможен, наружные свищи всегда формируются лишь после операций по поводу острого или хронического панкреатита, а также после вмешательств, связанных с травмой НЖ.

Внутренние свищи, напротив, обычно возникают спонтанно в результате естественного отторжения инфицированных очагов панкреонекроза и окружающего их гноя, часто содержащего панкреатический секрет, в соседние полые органы (желудок, двенадцатиперстную кишку, поперечно-ободочную кишку). Иногда в результате достаточного дренирования через внутренний свищ может наблюдаться ремиссия или даже клиническое излечение полостной формы ХП. В других случаях через образовавшееся патологическое сообщение может происходить уже упоминавшееся кровотечение из аррозированных сосудов ПЖ в желудочно-кишечный тракт. При прорыве очага из поджелудочной железы или парапанкреатиче- ской клетчатки через диафрагму в плевральную полость возникает плеврит (чаще левосторонний), в этиологии которого может преобладать ферментативный или инфекционный фактор. Прорыв ложной парапанкреатиче- ской кисты в свободную брюшную полость вызывает возникновение перитонита, также преимущественно инфекционного или же ферментативного.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления наружных панкреатических свищей несложны. Их устья обычно формируются в лапаротомной ране, заживающей после операций на поджелудочной железе, или в небольших дополнительных ранах брюшной стенки, через которые выводились дренажи. При истечении панкреатического сока развивается ферментативный дерматит.

Для уточнения диагноза, а также для определения диаметра и направления свищевого хода обычно применяется фистулография. Количество жидкости, вытекающей через свищ, должно учитываться и отражаться в истории болезни. Бывает целесообразным также лабораторный анализ отделяемого (определение ферментов ПЖ, цитологическое исследование осадка и т.д.).

По характеру течения можно различать наружные панкреатические свищи:

• склонные к спонтанному заживлению;
• стойкие, или персистирующие;
• рецидивирующие.

Если в процессе функционирования свища происходит полное отторжение поддерживающего его некротического субстрата, а отток панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку не нарушен или постепенно восстанавливается, то отделяемое из свища становится все более скудным и происходит его спонтанная ликвидация в течение нескольких недель или месяцев. Если же причина или причины, поддерживающие свищ, продолжают существовать, формируется стойкий свищ, не склонный к заживлению. При небольшом количестве отделяемого наружное отверстие свища может периодически закрываться и даже эпителизироваться. Однако после накопления значительного количества отделяемого, обычно содержащегося в увеличивающейся но объему ложной кисте, и (или) обострения инфекционного процесса свищ рецидивирует. Обычно этому предшествуют боли, инфильтрация в области послеоперационного рубца и повышение температуры. Описанный цикл может повторяться неопределенно долго.

Внутренние панкреатические свищи при благоприятном течении основного процесса могут ничем себя не проявлять и оставаться недиагности- рованными вплоть до появления осложнений, например кровотечения в желудочно-кишечный тракт. Их удается распознать при контрастном рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки по затекам контраста в направлении поджелудочной железы или при гастродуоденоскопии.

При подозрении на наличие панкреато-плеврального свища целесообразно исследовать плевральный экссудат на содержание амилазы.

Лечение. Оперативное лечение показано при наличии стойких или рецидивирующих наружных панкреатических свищей. Оно должно быть направлено в первую очередь на устранение причин, способствовавших возникновению свища и поддерживающих его существование.

Главными из этих причин, как уже неоднократно упоминалось, выступают затруднения оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку и незавершенность отторжения инфицированного панкреонекроза, причем у многих, если не у большинства больных эти причины действуют совместно. Отсюда следует, что лечение панкреатических свищей, так же как и лечение ложных панкреатических кист, неотделимо от лечения ХП.

В соответствии со сказанным операция по поводу свища должна состоять отнюдь не в иссечении свищевого хода, а в создании хорошего доступа к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку, ревизии железы, вскрытии и опорожнении полостей (ложных кист), содержащих гной и остатки неотторгшегося панкреонекроза, с последующим дренированием. Если при ревизии устанавливается, что свищ исходит из главного панкреатического протока или сообщается с ним, проток широко вскрывается и формируется ПЕА. При наличии гнойных кист проток дренируется наружу, и либо свищ после этого закрывается самостоятельно, либо выполняется второй этап операции. Чаще всего формируется продольный ПЕА с выключенной по Ру петлей (операция Пьюстау-П). Эта операция фактически превращает наружный свищ в надежно функционирующий внутренний. В случаях, когда источником свища выступает дистальная часть панкреатического протока или дистально расположенная ложная киста ПЖ, иногда приходится прибегать к резекции хвоста железы с наложением дистального ПЕА по Пыостау-1.

Внутренние панкреатические свищи при сообщении с серозными полостями (грудной, брюшной) выступают объектом диагностики или хирургического лечения. В клинике с ними приходиться сталкиваться главным образом при возникновении связанных с ними осложнений (например, кровотечения из сосудов ПЖ в просвет желудочно-кишечного тракта). Иногда не диагностированный ранее внутренний свищ выявляется и устраняется во время оперативного вмешательства по поводу ХП или сопутствующих ему патологических состояний (панкреатическая или парапанкреатическая псевдокиста, панкреатический свищ). При этом элементом вмешательства, как правило, должно быть обеспечение внутреннего или (временно) наружного оттока из зоны патологических изменений в железе, поддерживавших внутренний свищ, или радикальное удаление этой зоны (например, дистальная резекция поджелудочной железы).

Источник

Свищи
поджелудочной железы, возникшие при
хроническом панкреатите, подразделяются:
1) по характеру проявлений- наружные и
внутренние. Устье наружного свищевого
хода расположено на коже. Внутренний
свищ открывается в полые органы живота
или в плевральную полость;2) по локализации
— исходящие из головки, тела или хвоста;
3) по срокам функционирования – первичные
и рецидивные (несформированные,
существующие до 3 мес., и сформированные);
4) по характеру течения —

неосложненные
и осложненные; 5) по сообщению с внешней
средой — полные, при которых весь секрет
поджелудочной железы выделяется наружу,
и неполные.Наружные свищи сопровождаются
выделением через наружное отверстие
свищевого хода секрета поджелудочной
железы. У больных хроническим панкреатитом
с полными свищами количество секрета
может достигать 1,5 л,а при неполных
свищах — всего лишь несколько
миллилитров.Длительная потеря
панкреатического сока сопровождается
расстройством пищеварения, что находит
свое отражение в нарушении всех видов
обмена веществ, дефиците воды и
электролитов. Больные постепенно
истощаются.Течение внутренних свищей
более благоприятное и не приводит к
каким-либо существенным нарушениям в

состоянии
организма.Для диагностики панкреатических
свищей проводятся лабораторное
исследование отделяемого из свищевого
хода и фистулография.Несформированные,
а также неполные свищи поджелудочной
железы хорошо поддаются консервативному
лечению.Оно включает диетотерапию (пища
содержит повышенное количество белков
и мало углеводов), ферменты

поджелудочной
железы, спазмолитики, противовоспалительные
и антиферментные препараты, блокаторы
Н2~рецепторов гистамина. Несколько раз
в сутки проводится активная санация
свищевого хода и окружающей его кожи с
последующим введением склерозирующих
препаратов.Хирургическое лечение
показано в случаях, если безуспешны
консервативные мероприятия у больных
со свищами,

сопровождающимися
ежесуточной потерей около 200—500 мл
панкреатического сока на протяжении
4—6 недель, а также при рецидивных свищах,
самостоятельное закрытие которых
вызывает появление боли. Применяются
выскабливание полости свища,
анастомозирование свища с полым органом
брюшной полости (наложение вне- или
внутрибрюшинного анастомоза свища с
желудком или тощей

кишкой),
иссечение свища с последующим формированием
панкреатоеюностомы, резекция поджелудочной
железы со свищом. При панкреатических
свищах, исходящих из дистального отдела
поджелудочной железы, может быть
выполнена окклюзия свищевого хода
полимерными

материалами.

70.Классификация закрытых травм груди.

Закрытую
травму можно подразделить на две группы,
определяющие тяжесть травмы: а) без
повреждения внутренних органов; б) с
повреждением внутренних органов (легкие,
бронхи, крупные сосуды, сердце). Другим
критерием тяжести является разделение
на травму с повреждением и без повреждения
костей грудной клетки. И в том и в другом
случае травма может быть изолированной,
а также может сопровождаться повреждением
внутренних органов. Закрытые
повреждения:ушиб,сдавление,сотрясение.
Ушиб мягких тканей часто сочетается с
переломом ребер. На месте ушиба груди
возникает гематома. При обширной травме
груди ребера ломаются в двух местах —
в передней и задней части, возникают
так называемые окончатые переломы.
Часть грудной клетки в зоне расположения
«окончатого перелома» западает на
вдохе и выбухает при выдохе (парадоксальное
дыхание). Клиника и диагностика. Как при
любой тяжелой механической травме,

больные
прежде всего жалуются на сильные боли
на поврежденной стороне груди,
усиливающиеся при движениях, кашле,
глубоком дыхании. При повреждении
легочной ткани наблюдаются одышка,
частый кашель и кровохарканье. При
массивной кровопотере в плевральную
полость наблюдаются

характерные
симптомы: учащение пульса, снижение
артериального давления, бледность
кожных покровов, сосудистая и дыхательная
недостаточность, шок. В области повреждения
мягких тканей груди и перелома ребер
часто видна гематома. При пальпации
этой области отмечается резкая
болезненность,особенно выраженная при
переломе ребер. Иногда ощущается
крепитация костных отломков. При
повреждении легочной ткани можно
определить подкожную эмфизему по
характерной крепитации воздуха,
скопившегося в мягких ткнях грудной
клетки. При тяжелых множественных
повреждениях каркаса грудной клетки,
легких и сосудов отчетливо определяются
признаки кровопотери, дыхательной и
сосудистой недостаточности, пневмо- и
гемоторакса. Сотрясение грудной клетки
(commotio thoracis) возникает при воздействии
на человека взрывной волны (при
бом-бардировках, землетрясения, взрывных
работах). Состояние пострадавших при
сотрясении грудной клетки отличается
высокой степенью тяжести, так как при
этом происходит нарушение функции
сердечно-сосудистой, дыхательной и
нервной систем — развивается состояние
шока.Клинически данная травма проявляется
резким падением АД, урежением пульса,
появлением поверхностного дыхания,
которое становится учащенным, появлением
резкой бледности кожных покровов,
потерей пострадавшим созна-ния.
Объясняется это резким раздражением
блуждающего и симпатического нервов.Лечение
пострадавших со сдавлением грудной
клетки состоит из проведения комплекса
противошоковых меро-приятий с обязательным
выполнением вагосимпатической шейной
блокады.

Сдавление
грудной клетки (compression thoracis) воз-никает
при действии на нее двух твердых тел в
противопо-ложных направлениях (буфера
вагона, обвал горной породы и пр.) Наиболее
тяжелым следствием этого повреждения
яв-ляется застойное кровоизлияние
(травматическая асфиксия), выражающееся
в появлении на коже головы, шеи, верхней
части грудной клетки точечных кровоизлияний
(экхимозов). Такие же кровоизлияния
имеются и на слизистой оболочке ротовой
полости и на склерах. Причиной данных
кровоиз-лияний является внезапное
повышение внутригрудного дав-ления и
выход крови из сосудов плевральной
полости в верхнюю полую вену, вены головы
и шеи.Если при данном виде травмы не
происходит повреж-дения ребер, разрыва
ткани легкого, проводится симптома-тическое
лечение (покой, вагосимпатическая
блокада, мор-фий, сердечные средства),
что позволяет вывести пострадав-шего
из тяжелого состояния. При повреждении
ребер и ткани легкого проводится лечение,
как было описано выше.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
#
#
#
#
19.02.201643.77 Mб55Kaplan.pdf
#
#
#
#
#
#

Источник