Учебник болезни поджелудочной железы

Год выпуска: 2009

Автор: Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Жанр: Гастроэнтерология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Панкреатология — один из важнейших разделов современной гастроэнтерологии, что обусловлено ключевой ролью поджелудочной железы (ПЖ) в пищеварительном «конвейере». В своем становлении и развитии панкреатология, как и любая клиническая дисциплина, прошла путь от описания отдельных симптомов, характерных для заболеваний ПЖ, до глубоких фундаментальных исследований с привлечением достижений других наук.
Актуальность изучения болезней ПЖ подтверждают эпидемиологические данные из разных регионов мира, свидетельствующие о значимой частоте заболеваний ПЖ у населения. В настоящее время среди заболеваний ПЖ наиболее часто встречаются панкреатиты и рак ПЖ. В целом за последние годы отмечен неуклонный рост частоты заболеваний ПЖ, поражающих ежегодно 8,2—10 человек на 100 тыс. населения Земли. За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза, в 1,5 — раза раком ПЖ. Считается, что данная тенденция связана с ухудшением экологической ситуации в мире, увеличением потребления алкоголя, в том числе низкого качества, снижением качества питания и общего уровня жизни в некоторых странах. Частота заболеваемости постоянно растёт и за счёт улучшения методов диагностики, появления в последнее время новых методов визуализации ПЖ с высокой разрешающей способностью, позволяющей выявлять органические и функциональные изменения ПЖ на более ранних стадиях развития заболевания.
Прибавляет актуальности и распространённость патологии ПЖ во всех возрастных категориях; некоторые заболевания ПЖ стали значительно чаще поражать молодой, трудоспособный контингент, причём это касается в основном длительно текущей латентно, хронической патологии, приводящей к необратимым последствиям и грозным осложнениям. В последние годы все большее внимание уделяют наследуемой патологии ПЖ и врождённым её заболеваниям (в первую очередь муковисцидозу и наследственному панкреатиту), поскольку их ранняя диагностика и вторичная профилактика могут значительно увеличить выживаемость больных, а в последующем и качество их жизни.
Немаловажным в клиническом и социальном плане считаются такие особенности заболеваний ПЖ, как склонность к прогрессируюшему течению с постепенным нарастанием внешнесекреторной и инкреторной недостаточности, персистенция болей и диспептического синдрома, необходимость соблюдения диеты, постоянного, вплоть до пожизненного приёма различных лекарственных средств. Радикальное хирургическое, лечение заболеваний ПЖ оставляет желать лучшего ввиду низкой эффективности, большой травматичности, высокой летальности. Таким образом, многие заболевания ПЖ характеризуются значительным нарушением качества жизни и социального статуса у большинства больных. Необходимо отметить, что анатомо-физиологические особенности ПЖ определяют возможность развития различных и весьма грозных осложнений, значительно усугубляющих течение заболеваний ПЖ и, в ряде случаев, являющихся причиной летальности.
Летальность у больных с заболеваниями ПЖ весьма высока и, безусловно, зависит от нозологии. Так, после первичного установления диагноза хронический панкреатит (ХП) летальность составляет до 20% в течение первых 10 лет и более 50% — через 20 лет. 15—20% больных ХП погибают от осложнений, связанных с атаками панкреатита, другие — вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений.
Летальность у больных раком ПЖ наиболее высока по сравнению не только с другими заболеваниями ПЖ у взрослых, но и в сравнении со всеми опухолями прочих локализаций. Пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 1—5%, в то время как средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет менее 6 мес. Практически все пациенты погибают в результате прогрессирования рака и возникающих осложнений в течение года от момента установления диагноза, причем аналогичная картина наблюдалась и 15 лет тому назад, несмотря на введение новых методов диагностики. Среди больных с метастазами в отдалённые органы и ткани медиана выживаемости, с момента установления диагноза не превышает 4 мес.
Успехи медицинской генетики и гастроэнтерологии последних лет привели к тому, что муковисцидоз из проблемы педиатров трансформировался в заболевание, курируемое и терапевтами. Если в 50-х годах более 60% больных муковисцидозом умирало в возрасте до 1 года, то в настоящее время более 32% наблюдаемых в США больных муковисцидозом старше 18 лет, а к 2005 г. взрослых будет 54%, среди них более 80% — старше 60 лет, к 2010 г. больных старше 60 лет будет более 180 человек. Несмотря на успехи в лечении муковисиидоза в развитых странах, средняя продолжительность жизни пациентов с этим заболеванием в России составляет всего 23 года.
Быстрый прогресс в технологии, произошедший за последние 20 лет, революцинизировал процесс обследования больных с патологией ПЖ, позволив врачам устанавливать диагноз с высокой точностью. Как и для изучения других органов, был предложен ряд высокоинформативных лабораторных и инструментальных методов: определение ферментов, специфических белков, лучевые (ультразвуковое исследование — УЗИ, компьютерная томография — КТ, магнитно-резонансная томография — МРТ), эндоскопические (ЭРХПГ— эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндо-УЗИ), генетические и другие методы исследования.
В настоящее время для диагностики заболеваний ПЖ используется более 100 различных методов исследования, однако, большинство из них не позволяют установить диагноз на ранней стадии развития. Ошибки в диагностике составляют до 90% на догоспитальном этапе и до 17% — в стационаре. Большое число диагностических ошибок объясняется наличием многосимптомности клинических проявлений заболеваний ПЖ при их малой специфичности, малодоступностью ПЖ для физикального исследования, недостаточной технической оснащённостью многих лечебно-профилактических учреждений и недостаточной информативностью проводимых исследований, отсутствием чётких диагностических алгоритмов.
Непрерывность патологического процесса в ПЖ требует своей регистрации пока отсутствуют общедоступные методы подобного контроля. Более того, постоянно наблюдать за активностью процесса в ПЖ практически невозможно. Тестов, подобных трансаминазам в гепатологии, в панкреатологии пока нет. Активность амилазы в большинстве случаев, к сожалению, свидетельствует о пике воспалительно-дистрофического процесса в ПЖ и не считается высокоспецифичным тестом.
До настоящего времени, несмотря па значительные успехи, достигнутые в (фармакотерапии панкреатитов и химиотерапии рака ПЖ, внедрение новых схем лечения и расширение показаний к уже существующим препаратам, наиболее сложным разделом панкреатологии остаётся лечение заболеваний ПЖ. Большое количество средств, используемых в лечении заболеваний ПЖ, часто ставит перед практическим врачом сложную задачу выбора наиболее эффективных их комбинаций у конкретного больною.
Бурное развитие панкреатологии, продиктованное стремлением к ранней диагностике заболеваний ПЖ, позволяющей при помощи своевременных мероприятий снизить темпы профессирования заболевания и улучшить качество жизни больных, сопровождается выходом огромного количества научных публикаций, посвященных изучению этиологии, механизмов патогенеза, новым диагностическим и лечебным методикам. Зачастую практическому врачу своевременно не удаётся охватить вниманием даже фундаментальные открытия в клинической панкреатологии и фармакотерапии, не говоря уж об отдельных научных исследованиях.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета более трёх десятилетий занимается изучением проблем патологии ПЖ и связанных с ней органов во многих аспектах. Настоящая работа, основана на анализе обширного научно-практического материала накопленного в нашей стране и за рубежом по вопросам нормы и патологии ПЖ, является итогом кропотливого многолетнего труда всего научного коллектива кафедры. В руководстве использован большой наглядный материал, выбранный как из архива кафедры, так и из работ отечественных и зарубежных авторов, показавшийся нам наиболее иллюстративным.
Авторы выражают глубокую благодарность всем настоящим и бывшим сотрудникам кафедры, клинических баз, без которых данный труд был бы невозможен.
Мы надеемся, что предлагаемое издание окажет реальную помощь практическим врачам, а также студентам, интернам и клиническим ординаторам в их практической и научной деятельности.

Источник

Глава 23
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Хронический
панкреатит — это прогрессирующее заболевание поджелудочной железы,
преимущественно воспалительной природы, характеризующееся необратимыми
дегенеративными, деструктивными изменениями в структуре органа, которые
являются причиной рецидивирующего болевого синдрома и/или постоянного
снижения функции поджелудочной железы, в первую очередь —
пищеварительной.

Распространенность

Заболеваемость
хроническим панкреатитом составляет примерно 8-10 человек на 100 000
населения. В России распространенность хронического панкреатита у детей
составляет 9-25 случаев, у взрослых — 27,4-50 случаев на 100 000
населения. В развитых странах в последние годы хронический панкреатит
заметно «помолодел»: средний возраст с момента установления диагноза
снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля
женщин.

Летальность после
первичного установления диагноза хронический панкреатит составляет до
20% в течение первых 10 лет и более 50% — через 20 лет. Частота
выявления хронического панкреатита на аутопсии варьирует от 0,01 до
5,4%, в среднем 0,3-0,4%. 15-20% больных ХП погибают от осложнений,
связанных с атаками панкреатита, другие — вследствие вторичных нарушений
пищеварения и инфекционных осложнений.

Классификация

По Марсельско-Римской классификация хронического панкреатита выделяют следующие его морфологические варианты:

• обструктивный;

• кальцифицирующий;

• воспалительный (паренхиматозный);

• фиброзно-индуративный панкреатит.

Этиология и патогенез

Ведущими
провоцирующими факторами развития заболевания являются алкоголь и
курение. Общепринятой считается связь хронического панкреатита с
патологией системы желчевыводящих путей, желудка, двенадцатиперстной
кишки. Немаловажное значение в развитии хронического панкреатита играют
нарушение питания, особенно переедание, дефицит антиоксидантов в пище,
рацион питания бедный на белок и витамины, воздействие различных
медикаментов и химических факторов, ведущих к повреждению поджелудочной
железы (азатиоприн, эстрогены, тиазидные диуретики и др.). Отмечают
наследственную предрасположенность к заболеванию.

У
больных с хроническим калькулезным холециститом в 60-65% имеется
хронический панкреатит с явлениями пищеварительной недостаточности
поджелудочной железы, а у 70-80% пациентов и после удаления желчного
пузыря, особенно при несвоевременно сделанной операции, сохраняются
патология желчеотделения и признаки хронического панкреатита. Нарушение
желчеотделения препятствует нормальному поступлению желчи и сока
поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку, что не только приводит к
сохранению жалоб на боли в животе, но и не снимает угрозу
прогрессирования хронического панкреатита, нарушений пищеварения.

Клинические проявления

Клиническая
картина хронического панкреатита характеризуется двумя ведущими
синдромами: болевым и/или синдромом нарушенного пищеварения.
Рецидивирующий или постоянный болевой синдром в клинических проявлениях
хронического панкреатита является наиболее ярким признаком патологии
поджелудочной железы. Боль часто не имеет четкого места локализации,
возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине,
нередко отдает в спину, иногда приобретая опоясывающий характер.

В
некоторых случаях боль исходно ощущается больным в области спины. Более
чем у половины больных болевой синдром имеет высокую интенсивность,
сохраняется длительное время. Боли усиливаются через 30 мин после приема
пищи, у части пациентов появление боли может быть не связано с едой.

Диспепсический синдром характеризуется отрыжкой, изжогой, тошнотой.

Синдром
нарушенного пищеварения обусловлен экзокринной недостаточностью
поджелудочной железы и проявляется поносами, сте-атореей, метеоризмом,
отрыжкой, тошнотой, потерей аппетита, похуданием.

В настоящее время в клинической картине хронического панкреатита выделяют два периода:

• начальный период (обычно до 10 лет), характеризующийся чередованием периодов обострений и ремиссий;

• период внешнесекреторной недостаточности (чаще после 10 лет течения хронического панкреатита).

Существует осложненный вариант течения хронического панкреатита, который может возникнуть в любом периоде заболевания.

В
начальном периоде основным проявлением болезни является болевой
абдоминальный синдром разной интенсивности и локализации, ему
сопутствует обычно и диспепсический синдром.

Во
втором периоде на первое место в клинической картине заболевания
выходит синдром диспепсии, болевой синдром становится менее выраженным
или даже может отсутствовать. В дальнейшем появляются симптомы
прогрессирующей недостаточности питания из-за развивающегося синдрома
мальабсорбции, связанного с ферментативной недостаточностью
поджелудочной железы.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови: возможны лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Биохимический
анализ крови: повышение содержания (активности) панкреатических
ферментов — липазы и амилазы (у части больных за счет уменьшения массы
ацинарных клеток уровень этих ферментов может быть нормальным),
трипсина, пептида активации трипсиноге-на, фосфолипазы,
холестеролэстеразы и эластазы.

Зондовые
методы изучения экзокринной функции поджелудочной железы: прямые
(стандартный секретин-панкреозиминовый тест); непрямые (тест Лунда).

Беззондовые
методы выявления внешнесекреторной недостаточности: тесты на активность
панкреатических ферментов, при которых в моче или выдыхаемом воздухе
определяют продукты гидролиза разных субстратов (NBT-PABA тест,
панкреато-лауриловый, йодолипо-ловый); тесты на недорасщепленные и
невсосавшиеся компоненты пищи в кале (копрограмма, содержание жира в
кале); оценка содержания панкреатических ферментов (эластазы,
химотрипсина) в кале.

Оценка инкреторной функции поджелудочной железы (определение содержания С-пептида в крови, проба Штауба-Трауготта и др.).

УЗИ: позволяет оценить размеры, структуру поджелудочной железы.

Дифференциальный диагноз проводят
с раком поджелудочной железы, язвенной болезнью, желчно-каменной
болезнью, хроническим холециститом, воспалительными заболеваниями тонкой
и толстой кишки, абдоминальным ишемическим синдромом.

Осложнения

• Абсцесс и псевдокисты поджелудочной железы.

• Механическая желтуха.

• Холангит.

• Дуоденостаз.

• Экссудативный плеврит.

• Сахарный диабет.

• Эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Рак поджелудочной железы.

• Тромбоз селезеночной вены.

• Тромбофлебит нижних конечностей.

• Панкреатический асцит.

• Анемия.

• Энцефалопатия.

• Синдром мальабсорбции с выраженной трофологической недостаточностью.

Лечение

Для
полноценной терапии хронического панкреатита в настоящее время
используются современное медикаментозное (консервативное) лечение,
эндоскопическое и хирургическое вмешательства. Основными принципами
консервативного лечения являются:

• купирование болевого абдоминального синдрома;

• создание функционального покоя поджелудочной железе;

• уменьшение секреторной активности ПЖ;

• коррекция экскреторной недостаточности ПЖ;

• коррекция углеводного обмена;

• коррекция синдрома мальабсорбции.

Снятие
боли является наиболее важной задачей в лечении больных хроническим
панкреатитом, и ее решение должны обеспечивать следующие основные
мероприятия:

• регистрация интенсивности и ритма боли, качества жизни;

• исключение алкоголя, назначение ненаркотических анальгетиков и спазмолитиков;

• лечебное
питание — диета с низким содержанием жира (при обострении процесса
тяжелой степени назначаются голод на 3-5 дней и парентеральное питание);

• полиферментные препараты в высокой дозе и оптимальном режиме приема + ингибиторы выработки HCl.

Для
устранения боли назначают препараты аналгезирующего действия и
спазмолитики: 50% раствор анальгина и 2% раствор папаверина в сочетании с
антигистаминными препаратами. В дальнейшем показан прием спазмолитиков
внутрь (мебеверин). При отсутствии обезболивающего эффекта в течение 3-4
ч возможно назначение нейролептиков (дроперидол с фентанилом). Для
снижения секреторной активности поджелудочной железы, инактивации
холецистокинин-рилизинг фактора, назначают ферментные препараты
панкреатина, не содержащие компонентов желчи (панкреатин, мезим-форте,
креон). Для эффективного купирования болевого синдрома, создания покоя
поджелудочной железе при обострении хронического панкреатита также
применяют антисекреторные средства (рабепразол).

Другой
важной составляющей консервативной терапии хронического панкреатита,
особенно во второй период течения болезни, является терапия синдрома
внешнесекреторной недостаточности, осуществляемая:

• переводом на энтеральное питание;

• применением современных микрокапсулированных ферментных препаратов в кишечно-растворимой оболочке (креон);

• продлением
приема ферментных препаратов до 8 нед с коррекцией дозы (при расширении
диеты дозу препарата целесообразно увеличить на несколько дней с
постепенным ее снижением);

• продлением приема ингибиторов протонной помпы;

• полным исключением алкоголя на 6 мес и более.

При
недостаточной эффективности консервативной терапии хронического
панкреатита, особенно его билиарнозависимой формы, показано
хирургическое и эндоскопическое лечение: обычно выполняются прямые
(панкреатодуоденальная, субтотальная либо дистальная резекция
поджелудочной железы; наложение цистовирсунгоэнтероанастомоза) или
санирующие вмешательства на желчном пузыре и протоках, а также на
двенадцатиперстной кишке и желудке. Кроме того, по показаниям могут
выполняться дренирующие вмешательства на фатеровом сосочке
(сфинк-теротомия, вирсунготомия) и дренирование кист под контролем УЗИ.

Профилактика

В настоящее время достаточно широко используются меры вторичной профилактики, играющие важную роль в борьбе с рецидивами

болезни
и ее прогрессированием. Вторичная профилактика начинается с
установления этиологической характеристики заболевания.
Били-арнозависимый панкреатит требует санации билиарной системы. Она
включает ряд мероприятий:

• строгое
соблюдение диеты для уменьшения вероятности спазма желчного пузыря с
последующей миграцией мелких камней и возможным развитием обструкции
вирсунгова протока разной продолжительности;

• проведение литолитической терапии (препараты урсодезоксихо-левой кислоты);

• проведение хирургической санации, включающей холецистэкто-мию, нередко выполняемую с папиллосфинктеротомией.

При хроническом алкогольном панкреатите основной мерой вторичной профилактики является алкогольная абстиненция.

В
целом, профилактика обострений обеспечивается полноценной
поддерживающей терапией, в первую очередь соблюдением диеты, исключением
алкоголя и курения, а также постоянным приемом адекватных доз
современных полиферментных средств.

Прогноз при
хроническом алкогольном панкреатите зависит в первую очередь от наличия
или отсутствия абстиненции. Так, при полном отказе от алкоголя
длительность жизни достигает 10 лет. Имеет значение и соблюдение
рекомендаций по поддерживающей терапии. При билиарнозависимом
панкреатите прогноз зависит от эффективности лечения основного
заболевания.

Источник