Ультразвуковая картина поджелудочной железы

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы

Анатомия поджелудочной железы Головка железы расположена в изгибе двенадцатиперстной кишки, рядом с нижней полой веной. Спереди к ней прилежит пилорический отдел желудка гастродуоденальная артерия (a. gastroduodenalis). Кпереди от тела железы расположен желудок (большая кривизна) и малый сальник. Хвост железы прилежит к левой почке, надпочечнику и селезенке (может быть использована в качестве акустического окна).

Анатомия поджелудочной железы Поджелудочная железа имеет ацинарный тип строения. Паренхима органа представлена альвеолами, имеющими выводные протоки и островками, которые являются железистыми образованиями внутренней секреции органа. Клетки островков вырабатывают инсулин. С возрастом их количество уменьшается.

Ультразвуковая анатомия поджелудочной железы Форма железы чаще –гантелеобразная. Контуры железы могут быть неровные из-за отсутствия собственной капсулы Эхогенность сопоставима с эхогенностью левой доли печени или незначительно выше ее. Структура железы однородная, мелкозернистая. Вирсунгов проток чаще определяется в теле с тонкими эхогенными стенками. Внутренний диаметр его 1 -3 мм.

Подготовка к исследованию Стандартная подготовка для исследования железы такая же как при исследовании печени. Для исследования области хвоста может использоваться доступ через селезенку. При плохой визуализации железы может быть использован осмотр через желудок, заполненный дегазированной жидкостью

Нормальная ультразвуковая картина поджелудочной железы

Размеры поджелудочной железы Отдел Размеры Головка 11 -30 мм Тело 4 -21 мм хвост 7 -28 мм

Аномалии развития железы 1. «Кольцевидная» поджелудочная железа является результатом неправильной закладки головки, которая располагается в области хвоста. При этом она частично или полностью сдавливает двенадцатиперстную кишку в среднем или нижнем отделе. При ультразвуковом исследовании данная аномалия может быть заподозрена по отсутствию дифференциации ее отделов, центральному расположению верхней брыжеечной вены и нарушению эвакуаторной функции желудка (картина гастростаза). Железа может быть принята за объемное образование брюшной полости.

Аномалии развития железы 1. Дистопия поджелудочной железы. Аномалия касается нетипичного расположения прежде всего хвоста, когда он расположен выше головки, между телом желудка и селезенкой, достигая ее верхнего края. При исследовании хвост железы приподнят вверх и расположен вдоль медиального края селезенки. Структура железы при этом не изменена.

Аномалии развития железы 1. Абберантная или добавочная железа образуется из-за нетипичного расположения фрагментов зачатков ее вентрального отдела в процессе эмбриогенеза. При этом часть железы расположена изолировано от основной части органа и не связана с ней. При ультразвуковом исследовании не определяется. .

Аномалии развития железы 1. Сегментированная или разделенная железа. Патология связана с аномально расположенными сосудами, которые образуют борозды или выемки на поверхности железы. Может быть вариант сдавления железы верхней брыжеечной и гастродуоденальной артериями, что ведет к отделению головки от тела железы.

Аномалии развития железы 1. Кистозный фиброз поджелудочной железы. это один из вариантов проявления системного муковисцидоза. При этом отмечается резкое изменение формы и контуров железы. Контуры неровные, эхогенность неравномерно повышена, структура выражено разнородна. В структуре железы определяются гиперэхогенные участки фиброза и множественные мелкие кистозные образования. Размеры железы уменьшены.

Аномалии развития Гипоплазия поджелудочной железы при синдроме Швахмана — Даймонда (Shwachman-Diamond-Oski- Khaw). Это симптомокомплекс у больных с наследственной недостаточностью внешнесекреторной функции железы (аутосомно- рецессивное наследование). Проявляется в грудном возрасте хроническими рецидивирующими поносами, задержкой общего развития, в том числе и роста. Характерна гипогликемия натощак, снижена толерантность к галактозе. Морфологическим субстратом изменений является липоматоз железы, при котором железистая ткань и протоки замещаются жировой тканью, островки Лангерганса, как правило, не поражаются.

Острый панкреатит Выделяют две формы острого панкреатита 1. Отечная форма 2. Деструктивная форма или стадия панкреонекрозов Варианты поражения железы 1. Диффузное 2. Локальное (сегментарное) 3. Очаговое (псевдоопухолевое) 4. Комбинированное

Отечная стадия острого панкреатита.

Отечная стадия острого панкреатита.

Панкреонекроз. Стадия геморрагических некрозов.

Панкреонекроз. Стадия жировых некрозов.

Осложнения острого панкреатита Могут развиваться при любой форме заболевания. 1. Псевдокисты 2. Билиарная и портальная гипертензия 3. Инфильтрат 4. Кровотечение 5. Полисерозиты 6. Абсцесс сальниковой сумки 7. Перитонит 8. Забрюшинная флегмона 9. Абсцесс брюшной полости.

Тот же пациент. Псевдокиста поджелудочной железы.

Псевдокиста поджелудочной железы.

Осложнения острого панкреатита Портальная или билиарная гипертензия может развиваться за счет сдавления резко увеличенной головкой железы воротной вены или холедоха. Инфильтрат. Он включает в себя конгломерат различных органов и тканей, в том числе и поджелудочную железу, которые смещаются единой структурой при глубоком дыхании. Кровотечение развивается из-за псевдоэрозий стенок сосудов. кровотечение может произойти в брюшную полость, любой полый орган, в кисты поджелудочной железы. Забрюшинный абсцесс формируется примерно через 4 недели после острого процесса. Имеет картину, типичную для абсцесса любой локализации.

Осложнения острого панкреатита Полисерозиты. Появляется жидкость в плевральных полостях, брюшной полости, малом сальнике. Жидкость в сальниковой сумке определяется в виде анэхогенного пространства между передней поверхностью тела железы и большой кривизной желудка. количество может быть различным – от следов жидкости до больших размеров. Абсцесс сальниковой сумки. Развивается присоединении бактериальной инфекции к асептической жидкости, находящейся в сальниковой сумке. В ее проекции появляется образование с нечеткими контурами с наличием разнородной жидкости, содержащей взвесь, эхогенные крупные включения. Такие конгломераты могут подвергаться полному гнойному расплавлению.

Острый панкреатит. Жидкость в сальниковой сумке.

Острый панкреатит. Жидкость в забрюшинном пространстве.

Хронический панкреатит В экономически развитых странах хронический панкреатит встречается в 5 -9% от общего числа больных с заболеванием желудочно-кишечного тракта. Развитию процесса способствует заболевание желчевыделительной системы ( 2/3 пациентов имеют сочетание с ЖКБ и заболеваниями ЖКТ).

Хронический панкреатит Основными патоморфологическими изменениями являются: 1. Прогрессирующая атрофия железистой ткани 2. Распространение фиброза и замещение соединительной тканью нормальных клеточных элементов поджелудочной железы, что делает процесс необратимым. Поэтому даже на фоне адекватного лечения нельзя добиться восстановления структуры и функции железы, а лишь приостановить прогрессирование процесса.

Хронический панкреатит В начальной стадии заболевания ультразвуковое исследование часто бывает малоинформативным. В последующем ультразвуковая картина сочетается с клинической картиной и стадией течения заболевания. Ультразвуковая картина может быть различной и зависит от давности и степени активности процесса

Хронический панкреатит В стадию ремиссии размеры железы нормальные или уменьшены как за счет толщины, так и длины органа. Контуры органа становятся бугристые, неровные, особенно передняя поверхность. Неровность контура и уменьшение размеров обусловлены неравномерным замещением железистой ткани на жировую и фиброзную. Капсула утолщена, эхогенная. Эхогенность железы повышена. Структура выражено диффузно неоднородна. Может быть равномерно расширен Вирсунгов проток

Хронический панкреатит На поздних стадиях заболевания железа становится атрофичной, фиброзированной, сморщенной. За счет этих изменений железа выглядит маленькой , гиперэхогенной, разнородной. В 30 -65% случаев хронический панкреатит сопровождается формированием кальцинатов в паренхиме или в протоках железы. Величина их от 0, 5 мм до 5 мм и более. Кальцинаты могут давать акустическую тень. Появление кальцинатов в протоках является причиной формирования ретенционных кист в железе небольших размеров от 1 — 3 мм до 20 мм. эти кисты исходят из Вирсунгова протока. Они имеют четкие контуры и капсулу по периферии.

Хронический панкреатит. Расширенный Вирсунгов проток.

Хронический панкреатит. Расширенный Вирсунгов проток

Хронический панкреатит. Рис. 1 Киста в хвосте поджелудочной железы. Рис. 2 Киста брыжейки кишечника.

Хронический панкреатит. Псевдокиста поджелудочной железы. Размер кисты 140 х94 мм.

Злокачественные опухоли Вторичные опухоли (метастазы) железы встречаются редко. Первичной опухолью может быть меланома, гепатома, гипернефроидный рак, саркома, рак яичников, рак легких, рак предстательной железы и молочной железы. практически все они определяются как гипоэхогенные объемные образования, по структуре неотличимые от первичной опухоли.

Опухоль головки поджелудочной железы.

Тотальное поражение поджелудочной железы.

Больной Р. , 6 лет. Опухоль тела поджелудочной железы.

Опухоль тела поджелудочной железы

Опухоль хвоста и тела поджелудочной железы.

Та же больная множественные mts в печень.

Больной Д. , 66 лет. Опухоль БДС

Холедохолитиаз (камень 20 мм)

Холедохолитиаз

Опухоль холедоха

ЭРХПГ.

ЭРХПГ.

ЭРХПГ.

Библиографическое описание:

Дусмухамедова З. Т., Фазилов А. А., Абзалова М. Я. Характерные особенности ультразвуковой картины хронического панкреатита // Молодой ученый. — 2017. — №10. — С. 133-136. — URL https://moluch.ru/archive/144/39442/ (дата обращения: 26.10.2019).



В разных странах заболеваемость панкреатитом составляет 5–7 новых случаев на 100 000 человек населения, он диагностируется у 5,1–9 % от общего числа всех больных с заболеваниями органов пищеварения. При этом за последние 40 лет произошел примерно двукратный прирост заболеваемости. В основном, это пациенты от 39 лет до 60 лет, то есть лица наиболее трудоспособного возраста [1, 5, 10].

В течении многих лет патологические процессы в поджелудочной железе (ПЖ) остаются важной медико-социальной проблемой [2, 6].

К сожалению, качество диагностики заболеваний поджелудочной железы остается неудовлетворительным. Несмотря на большое число применяемых клинических и инструментальных методов исследования, своевременное выявление характера изменений в пораженном органе до настоящего времени встречает большие трудности, обусловленные отсутствием патогномоничных клинических признаков, особенно на ранних стадиях заболевания, велика доля ошибок, затруднительна дифференциальная диагностика диффузных и очаговых изменений поджелудочной железы [4, 9, 10].

Из существующих методов диагностики наиболее оптимальным по своей доступности, возможности многократного использования, информативности является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое считается методом первичного обследования, учитывая неинвазивность и высокую разрешающую способность [3, 8].

Развитие методов медицинской визуализации существенно повысило точность диагностики заболеваний поджелудочной железы. Однако нет сомнений в том, что объективность и диагностическая значимость ультразвуковой диагностики в оценке ее состояния далеко не одинаковы [5,7].

Анализ литературных источников показал, что имеющиеся сведения о возможностях ультразвуковых методов визуализации представлены разрозненным материалом, отсутствует целостное представление эхосемиотики патологии поджелудочной железы.

Цель исследования: уточнить особенности эхографической семиотики хронического панкреатита (ХП).

Материалы иметоды исследования: проведено обследование 19 пациентов с хроническим панкреатитом, в том числе 12 мужчин и 7 женщин. Возраст пациентов составлял от 30 до 74 лет, средний возраст — 47±0,2 лет.

В своей работе мы придерживались патологоанатомической классификации, где хронический панкреатит подразделятся на два варианта: хронический рецидивирующий и хронический склерозирующий. Ультразвуковое исследование проводилось мультичастотными конвексными преобразователями с частотами 2–3 МГц и 5–7 МГц на ультразвуковых сканерах Logiq 400MR и Voluson 730 Expert фирмы «GE MS».

Результаты исследования. При обследовании больных хроническим панкреатитом в 3 (15,8 %) наблюдениях была выявлена кальцифицирующая форма, в 6 (31,6 %) — панкреатические псевдокисты, в 1 (5,3 %) — хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (псевдотуморозный), в 2 (10,5 %) — липоматоз поджелудочной железы, в 7 (36,8 %) — начальные стадии хронического панкреатита (рис. 1).

Чувствительность УЗИ в диагностике хронического панкреатита составила 81 %, специфичность — 75 %, точность — 73 %.

Рис. 1. Количественное соотношение обследованных пациентов с различными формами хронического панкреатита

По нашим наблюдениям, размер поджелудочной железы при хроническом панкреатите изменялся в зависимости от стадии и фазы заболевания. Увеличение размеров железы отмечался при обострении панкреатита, а уменьшение — прогрессирующим фиброзом. В большинстве наблюдений подобные трансформации имели равномерный характер, но в 6 случаях определялось локальное увеличение головки более 4 см. При ультразвуковом исследовании контуры железы при хроническом панкреатите были неровными за счет втяжений и выпуклостей, обусловленных альтеративно-воспалительным процессом.

В начальных стадиях развития хронического панкреатита контуры поджелудочной железы были четкими и ровными, и у железы сохранялась обычная форма. Акустическая картина структуры поджелудочной железы отличалась гетерогенностью. Определялось чередование участков сниженной, нормальной и повышенной эхогенности.

При длительном течении хронического панкреатита появлялись участки с усиленной эхогенностью. Кальцификация поджелудочной железы косвенно свидетельствовала о тяжести и длительности хронического панкреатита. Кальцинаты в паренхиме выглядяли как яркие гиперэхогенные вкрапления, при размерах более 1 мм они давали тонкую акустическую тень. Конкременты в протоке определялись редко, и они часто сочетались с дилатацией вирсунгова протока. В наших наблюдениях кальцифицирующие формы ХП встретились у 3 больных.

Большое внимание уделяли визуализации панкреатического протока, так как по его диаметру можно судить о наличии или отсутствии протоковой гипертензии. Пациенты с обструктивным хроническим панкреатитом (с нарушением оттока панкреатического секрета) и расширением вирсунгова протока в первую очередь подлежали дальнейшему обследованию (КТ и ЭРХПГ) для уточнения причины и уровня обструкции.

При липоматозе отмечалось уменьшение размеров поджелудочной железы, неровность ее контуров.

Хронический панкреатит, осложненный панкреатической псевдокистой (ППК) мы наблюдали у 6 пациентов. Основным эхографическим признаком ее являлось наличие эхонегативного образования с четким контуром и эхопозитивной стенкой.

Размеры ППК у 6 пациентов варьировали от 1 до 10 см. У 2 пациентов при затруднениях в определении органной принадлежности кисты (хвост ПЖ, левый надпочечник или левая почка) окончательный диагноз был установлен только после проведения спиральной компьютерной томографии с болюсным усилением изображения (СКТ-ангиография). При этом в обоих случаях диагноз ППК подтвержден.

Проанализировав ультразвуковые картины, на которых определялись очаговые образования, мы выработали следующие диагностические эхографические критерии:

1) четкость контура патологического образования;

2) форма образования (округлая, овальная, полициклическая, неправильная и др.);

3) структура образования (гомогенная, гетерогенная);

4) эхогенность образования (изо-, гипо-, гипер-);

5) наличие капсулы и симметричность ее толщины;

6) интенсивность поглощения УЗ-волны после прохождения заднего края образования.

Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки (псевдотуморозный) выделяли в отдельную клинико-морфологическую форму из-за особенностей диагностики и хирургического лечения. При УЗИ кроме увеличения головкиболее 5 см отмечались неровные контуры и неоднородная структура из-за включения кальция или наличия псевдокист. У данного больного зарегистрирована билиарная гипертензия с дилатацией холедоха.

На рис. 2 определяется преимущественное поражение головки поджелудочной железы: а) кальцинаты в головке ПЖ; б) нерасширенный вирсунгов проток; в) псевдокиста ПЖ; г) увеличенная головка ПЖ; д) селезеночная вена.

Рис. 2. Эхограмма хронического панкреатита

На рис. 3 представлены результаты ультразвукового исследования пациента с хроническим кальцифицирующим панкреатитом: а) вирсунголитиаз; б) расширенный вирсунгов проток.

Рис. 3. Эхограмма хронического панкреатита кальцифицирующей формы

Выводы. Таким образом, определены специфические ультразвуковые признаки различных форм хронического панкреатита при использовании эхографии. При хроническом панкреатите железа значительно увеличена в размерах, имеет нечеткие контуры в 76 %, неоднородность структуры в 91 %, жидкостные коллекторы выявляются в 64 % случаев.

Стандартное ультразвуковое исследование позволяет выявлять и дифференцировать различные формы хронического панкреатита с чувствительностью 81 %, специфичностью 75 %, точностью 73 %.

Литература:

1. Гришин И. Н., Гриц В. Н., Лагодич С. Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения. Минск, Вышэйшая школа, 2009. 272 с.
2. Губергриц Н. Б., Баринова Н. Е., Загоренко Ю. А., Штода Л. А., Зубов А. Д., Шпак С. А. Структурные изменения поджелудочной железы по данным эхографии и оптимизация ультразвуковой диагностики при различных клинико-патогенетических вариантах хронического алкогольного панкреатита // Медицинская визуализация. 2007. № 1. С. 42–50.
3. Кубышкин В. А., Гришанков С., Кармазановский Г. Г. Кистозные опухоли поджелудочной железы: диагностика и лечение.- М.,2013.
4. Махов В. М. Этиологические аспекты диагностики и лечение хронического панкреатита -// Российский медицинский журнал. 2006, 3 с. 3–8.
5. Нартайлаков М. А. и др. Анализ хирургического лечения кист поджелудочной железы-//Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2007, Т. 2, № 2. С.66–70.
6. Adler DG, Lichtenstein D, Baron TH, et al: The role of endoscopy in patients with chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 2006 Jun; 63(7): 933–7
7. Agarwal B, Correa AM, Ho L. Survival in pancreatic carcinoma based on tumor size. Pancreas. 2008 Jan; 36(l):el5–20.
8. Litwin J, Dobrowolski S, Orlowska-Kunikowska E, Sledziсski Z. Changes in glucose metabolism after Kausch-Whipple pancreatectomy in pancreatic cancer and chronic pancreatitis patients. Pancreas. 2008. Jan; 36(l):26–30.
9. Sanchez-Ramirez CA, Larrosa-Haro A, Flores-Martinez S, et al.: Acute and recurrent pancreatitis in children: etiological factors. Acta Paediatr2007, 96:534–537.
10. Yamao K, Mizuno N, Sawaki A, Shimizu Y, Chang KJ. Risk factors for pancreatic cancer and early diagnosis of pancreatic cancer. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2008 Jan;105(l):8–16. No abstract available.