Эпикриз при раке поджелудочной железы

                            Паспортная часть.
Ф.И.О
Пол :мужской 
Возраст: 37 лет  (1974 год)
Домашний адрес:Спб,
 Место работы и занимаемая должность:не работает
Дата поступления:07.04.2011
Кем направлен: консультативно диагностический центр 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                       Жалобы на момент поступления.
При поступлении  жалобы на сильные боли в области  п/о зоны,слабость,
Повышенную утомляемость,повышение  температуры тела( 38,5)
                                
 
 
 

                                    Опрос по системам.
Общее состояние: слабость,повышенная температура тела(38,5),боли в области п/о зоны
Нервная система:работоспособность снижена,повышенная раздражительность.
Сердечно-сосудистая система: жалоб нет
Пищеварительная система:снижение аппетита.Отрыжки,изжоги,вздутия живота нет.Стул ежедневный,оформленный,коричневый,без патологических примесей.
Мочевыделительная система:болей при мочеиспускании,нарушение диуреза-нет.Отеков на лице-нет. Моча прозрачная соломенно-желтого цвета. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                         Анамнез заболевания. 

Считает себя больным  в течении 3 месяцев ,когда впервые  появились резкие боли в эпигастрии..
Из анамнеза известно ,что проходил лечение в  областной больнице ,где по данным инструментальных методов исследования была выявлена бластома поджелудочной железы.
В ходе лечения  было принято решение прооперировать данного пациента.
Он был прооперирован 25 марта 2011г-лапаротомия,ревизия,санация  брюшной полости, а также был  взят материал на гистологическое исследование. Был выписан из больницы 3апреля.
А 8 апреля появились  резкие боли в области п/о зоны, тошнота, слабость, повышение температуры  тела до 39.
Больной обратился  в клинику и был госпитализирован в больницу Мечникова 13/2 для дальнейшего  обследования и лечения. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Анамнез жизни. 

1)Личный анамнез:родился  в 1974 году в Костромской области  в городе Галич.Рос и развивался  соответственно возрасту и полу.
2)Профессиональный  анамнез:В течении жизни работал  инженером,сейчас не работает.
3)Материально-бытовые  условия: проживает вместе с женой в отдельной квартире в городе Санкт-Петербурге, свои материально-бытовые условия считает удовлетворительными. Питается регулярно (3 раза в день).
4)Семейный анамнез:женат,один  ребенок
5)Наследственный  анамнез:не отмечает.
6)Перенесенные заболевания:ОРВИ
7)Травмы:не было
8)Аллергологический  анамнез: аллергических реакций  на пищевые продукты ,бытовые  и лекарственные вещества отрицает.
9)Привычные интоксикации:отрицает
10) Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. За последние 6 месяцев за пределы области не выезжал. Гепатиты, туберкулез, тифопаратифозную инфекцию, малярию, вен. заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает.
11)Трансфузиологический  анамнез:проведение гемотрансфузий  отрицает.
12)страховой  анамнез: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                             Объективный статус.
Общее состояние  –средней степени тяжести ,стабильное.,
Сознание ясное, контактен, адекватен.
Кожные покровы  и видимые слизистые умеренно желтого цвета ,обычной влажности.
Тургор в норме. Пальпаторно лимфатические узлы не увеличены.
Гемодинамика  стабильная.
Пульс 82 уд.в  мин. ,ритмичный ,удовлетворительного  наполнения и напряжения.
Ад.-130/80.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, патологических шумов нет.
В легких дыхание  визикулярное, проводиться во все отделы. Хрипы не выслушиваются. Язык суховат, обложен белым налетом.
Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут, при  пальпации определяется умеренная  болезненность в области п/о  раны.
Перитонеальных  симптомов нет, шума плеска отчетливо нет. Перистальтика активная.
Селезенка и  почки не пальпируются .Симптом покалачивания  по поясничной области отрицательный  с обеих сторон.
При  скользящей ,глубокой пальпации по В.П.Образцову- прощупывается поджелудочная железа. Характерной особенностью при ее пальпации является отсутствие акустических явлений и почти полная неподвижность.
Ректально: ампула пустая ,тонус сфинктера сохранен.
Локально :п/о  рана с явлениями воспаления,нагноения. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                   Сердечно-сосудистая система. 

Осмотр:
Грудная клетка в области сердца не изменена, сердечный  горб не визуализируется, верхушечный толчок визуально не определяется. Эпигастральная пульсация и патологическая пульсация сосудов шеи («Пляска каротид») визуально не определяются.
Пальпация:
Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок не пальпируется. Систолическое  дрожание  на  основании  сердца  и  диастолическое  дрожание  на  верхушке  не определяются.  Эпигастральная   пульсация,   набухание   яремных   вен   не   определяются. Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 68 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:

Правая: в 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. В 3 межреберье — у правого края грудины.
Верхняя: на уровне 3 ребра между линиями левой грудинной и окологрудинной.
Левая: в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. В 4 межреберье по левой среднеключичной линии. В 3 межреберье на левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: в 4 межреберье у левого края грудины.
Верхняя: на уровне 4 межреберья между линиями левой грудинной и окологрудинной.
Левая: в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Перкуссия сосудистого пучка.
Сосудистый пучок  в 1 и 2 межреберьях с обеих сторон не выходит за пределы грудины.
Аускулътация:
Тоны сердца ритмичные, глухие. Соотношение тонов  на верхушке не изменено. Шумов не выслушивается. ЧСС — 84 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. 

Дыхательная система.
Осмотр:
Дыхание через  нос, свободное, ритмичное, неглубокое. Число дыхательных движений 17 в  мин. Тип дыхания смешанный, без участия вспомогательной мускулатуры.
Форма  грудной  клетки  правильная: бочкообразная, обе  половины  активно  и  равномерно  участвуют  в  акте дыхания.
Грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое  дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится одинаково, ослаблено.
Топографическая перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия легких:
Над симметричными  участками легких определяется коробочный звук.
Аускультация  легких:                                                                                                         
Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное  дыхание, хрипов нет. 

                           Пищеварительная система.
Осмотр:
Слизистая   оболочка   полости   рта   бледная,   чистая,   гладкая,   влажная,   без   видимых изменений. Язык обычной формы, сухой,с белым налетом.
Миндалины не увеличены, Слизистая задней стенки глотки чистая, гладкая, розовая, влажная.
Живот   правильной   формы,   не   вздут,   участвует   в   акте   дыхания.   Видимая   перистальтика отсутствует, пупок обычной формы, патологических выпячиваний в области передней брюшной стенки не определяется.
Пальпация:
При поверхностной  пальпации живот во всех отделах мягкий, боль в области п/о раны. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
При глубокой пальпации  в левой подвздошной области в виде эластического тяжа толщиной около 2х см определяется сигмовидная кишка, безболезненная, подвижная, с гладкой поверхностью, не урчит. В правой подвздошной области в виде цилиндра отчетливо пальпируется слепая кишка, плотно-эластической консистенции, безболезненна, гладкая, подвижная, слегка урчит. Поперечно-ободочная кишка, большая кривизна желудка не пальпируются. В эпигастральной области слева определяется образование округлой формы, болезненное, малоподвижное.
Нижний край печени выходит из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка и поджелудочная железа не пальпируются.
Перкуссия:
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 12 см., по срединной линии 10,5 см., по левой реберной дуге 9 см.
Верхняя граница  селезенки по 1. axillaris media на уровне 9 ребра. Нижняя граница селезенки на уровне 11 ребра.
Притуплений в  отлогих местах живота нет, методом  аускультации большая кривизна желудка  определяется на 2 см. выше пупка слева.
При ориентировочной  перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной
полости не определяются. 

Per rectum:
Сфинктер в  тонусе, патологических образований  не выявлено.
Кал на перчатке темного цвета за счет принятия препаратов железа. 
 

                                    Мочеполовая система.
Визуально поясничная область не  изменена. Почки, мочеточники, мочевой пузырь не пальпируются. Предстательная железа обычной формы и консистенции, междолевая бороздка не сглажена, слизистая подвижна. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный слева и справа.
Мочеиспускание  за день 4-5р
          Обоснование предварительного клинического диагноза
-На  основании жалоб  при поступлении:
При поступлении  жалобы на сильные боли в области  п/о зоны, слабость, повышенную утомляемость ,повышение температуры тела,(до 38.5),плохой аппетит, тошнота.
-на  основании жалоб  во время курации:
Во время курации  предъявлял жалобы на слабость ,умеренную  боль в области п/о раны, повышение  температуры тела, снижение аппетита.
-на  основании анамнеза  заболевания:
Считает себя больным в течении 3 месяцев,когда впервые появились резкие боли в эпигастрии.Из анамнеза известно, что проходил лечение в областной больнице ,где по данным инструментальных методов исследования была выявлена бластома поджелудочной железы.
В ходе  лечения было принято решение прооперировать данного пациента.Он был прооперирован 25 марта 2011 года -лапаротомия ,ревизия ,санация брюшной полости, а также был взят материал на гистологическое исследование Из больницы был выписан 3 .04.11.
А 8.03.появились  резкие боли в области п/о зоны, тошнота ,слабость ,повышение температуры тела до 39.
-на  основании объективных  данных:
Кожные покровы  и видимые слизистые умеренно желтого цвета.
 При  скользящей ,глубокой пальпации по В.П.Образцову- прощупывается поджелудочная железа. Характерной особенностью при ее пальпации является отсутствие акустических явлений и почти полная неподвижность.
Локально:п/о  рана с явлениями  воспаления,нагноения.
-на  основании данных  инструментальных  исследований:
УЗИ(25.03.11) поджелудочная  железа не увеличена(21*12*20) с волнистым контуром ,структура паренхимы с увеличением эхогенности ,в области хвостатой части железы определяется гипоэхогенное образование(48*31 мм) 

Можно поставить  предварительный диагноз :рак поджелудочной  железы. 

План  обследования больного. 

Рентгенологическое  исследование с контрастированием  желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет выявить только ряд косвенных симптомов рака поджелудочной железы, обусловленных давлением опухоли на соседние органы: деформацию и смещение желудка кпереди, смещение и развертывание «подковы» двенадцатиперстной кишки, сдавление ее нисходящей ветви с дефектом наполнения по внутреннему контуру.
УЗИ
КТ                         наиболее информативные методики
Тонкоигольная пункционная биопсия новообразования-для верификации диагноза
Эндоскопическое ультразвуковое исследование- удается выявить опухоли размером менее 1 см.
ретроградная панкреатохолангиография,- при которой удается обнаружить стеноз или

«ампутацию»  главного панкреатического протока.
      7)биохимический и клинический  анализ крови-для выявления лейкоцитоза
8)общий анализ  мочи-исследование диастазов в  моче
9)фиброгастродуоденоскопия 

           Дифференциальный диагноз. 

Дифференциальный  диагноз приходится проводить со многими заболеваниями,в основном с раковыми поражением  различных органов брюшной полости:раком желудка и пищевода,толстой кишки,печени,левой почки.
Отдифферинцировать  рак тела и хвоста поджелудочной  железы от рака желудка не всегда легко,особенно если имеется много общих симптомов,:рвота,иногда с кровью,диспепсические явления,похудание.Признаки помогающие различить эти заболевания:при раке желудка не бывает таких сильных,жестких болей,которые,как правило,характерны для рака тела и хвоста поджелудочной железы.Спленомегалия и множественные тромбозы значительно реже бывают при раке желудка.При раке тела и хвоста пджелудочной железы в противоположность раку желудка часто и долго не наступает изменений со стороны красной крови,довольно часто отмечается лейкоцитоз,иногда до 12000-20000.Реже,чем при раке желудка,встречается ахилия.
Повышение содержания липазы и диастазы в крови и  моче характерно для рака тела и  хвоста поджелудочной железы и не наблюдается обычно при раке желудка.При  раке тела и хвоста поджелудочной  железы обычно понижена концентрация панкреатических ферментов в дуоденольном содержимом,чего не встречается при раке желудка.
При раке тела и  хвоста поджелудочной железы нередко  повышено содержание сахара в крови натощак,а нагрузку глюкозой дает патологическую сахарную кривую,чего при раке желудка не наблюдается.
Но особую ценность при дифференцировании имеет  тщательное рентгенологическое исследование больного в боковых положениях с  применением пневмоперитонеума с томографией и спленопортографии,позволяющее определить увеличение поджелудочной железы и выявить давление ее извне на желудок и тем самым при наличии дефекта наполнения провести дифференцирвание между раком желудка и раком тела и хвоста поджелудочной железы.
Исключение первичной  локализации рака в других органах,в  частности рака кишечника,требует  тщательного клинического и особенно рентгенологического исследования и иногда консультативной помощи врачей других специальностей.
При наличии большой хорошо пальпируемой опухоли в левом подреберье надо провести дифференциальную диагностику между раком хвоста поджелудочной железы и опухолью левой почки.Облегчает ее подробно собранный анамнез,указания на возможные повторные почечные кровоточения,анализ мочи и детальное урологическое обследование с применением пиелографии.
Рак тела и хвоста поджелудочной железы приходиться  дифференцировать от аневризмы брюшной  аорты,когда прощупываемая в подложечной  области опухоль дает передаточную пульсацию с брюшной аорты.
При раке тела и  хвоста поджелудочной железы с болями в области поясницы приходится исключать  радикулит.
Очень трудна дифферинциальная диагностика между раком поджелудочной  железы и хроническим панкреатитом.Она  нередко представляет трудности  даже для хирурга. 

                               Окончательный клинический диагноз
На  основании объективных  данных:
Кожные покровы  и видимые слизистые умеренно желтого цвета.
Локально :п/о  рана с явлениями воспаления,нагноения.
Болезненная пальпация  в области п/о раны.
При  скользящей ,глубокой пальпации по В.П.Образцову- прощупывается поджелудочная железа. Характерной особенностью при ее пальпации является отсутствие акустических явлений и почти полная неподвижность.  

На  основании лабораторно-инструментальных данных:                                              
Узи(25.03)поджелудочная  железа не увеличена (21*12*20)с волнистым  контуром,структура паренхимы с  увеличением эхогенности,в области  хвостатой части железы определяется гипоэхогенное образование(48*31 мм)
В биохимическом  анализе крови повышен билирубин
В анализе мочи повышено содержание желчных пигментов.
Можно поставить окончательный  диагноз: 

рак поджелудочной  железы.
         Данные лабораторно-инструментальных исследований. 

Биохимический анализ крови 10.04 

 
RW
Отрицательная
Клинический анализ крови от 10.04

 
  

Тест  на гепатит (16.04.11) 

 
 
Анализ  мочи от 09.04.11 

Цвет: св. желтый                                                                                                                                Прозрачность — прозрачная                                                                                                                     Относительная плотность 1020                                                                                                          Реакция кислая
Белок нет
Сахар 0 
Желчные пигменты+ 
Ацетон 0                                                                                                                                                                                                                                                                    
и т.д……………..